山莨菪堿聯合血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜臨床觀察

(河北省河北醫科大學附屬唐山市工人醫院血液科,河北唐山,063000)

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是以溶血性貧血、血小板減少、神經系統癥狀、發熱和腎臟損害為特征的臨床綜合征,常稱為“TTP五聯征”TTP是一種致死的微血管血栓性疾病,其典型的病理損害為透明血栓廣泛分布于全身微血管。本病可發生于任何年齡,但大多數在10～40歲,最多在30歲,女多于男,起病常較急。應用血漿置換(PE)治療后,TTP病死率可從80%～90%降至25%左右,但PE雖然解決了有害及有益物質的問題,卻未解決微血管病性溶血、微血栓形成等對癥治療問題。本院采用山莨菪堿聯合血漿置換治療TTP,動態檢測乳酸脫氫酶(LDH)濃度變化,療效較好,報告如下。

1 資料與方法

1998年5月～2008年12月,選擇本院血液科、ICU、婦產科和腎臟內科等住院患者60例,按張之南《血液病診斷及療效標準》,所有病例均符合血栓性血小板減少性紫癜診斷標準[1],隨機將60例TTP患者分為2組。聯合治療組30例,男13例,女17例,年齡23～ 71歲,平均(46.20±9.98)歲;對照組 30例,男 14例,女 16例,年齡 24～70歲,平均(47.25±10.11)歲。

病例確診后即行PE治療,2組均應用美國COBE Spectra血細胞分離機,采用枸椽酸、枸椽酸鈉血液保養液-A方(ACD-A)抗凝劑,以新鮮冰凍血漿為置換液,每次40 m L/kg,第1周每日1次,第2周隔日1次,第3周2次。聯合治療組同時使用山莨菪堿每次25mg/m2,加入5%葡萄糖中靜脈滴注,每日1次,持續2～2.5 h,連用21 d。對照組單用PE。

觀察2組臨床療效和不良反應,比較治療前及治療后第2、5、12、21天血清乳酸脫氫酶數值變化。

療效判定:治愈:血小板、血紅蛋白、網織紅細胞、血肌酐完全正常,臨床癥狀消失。有效:血小板上升達(50～100)×109/L,血紅蛋白上升達(90～110)g/L,其余指標有不同程度的改善。無效:經充分治療不能達到上述標準者。

表1 治療組與對照組乳酸脫氫酶變化比較(n=30)(±s)

表1 治療組與對照組乳酸脫氫酶變化比較(n=30)(±s)

組別 治療前 治療后第2天 治療后第5天 治療后第12天 治療后第21天聯合治療組 1 385.60±362.22 788.80±198.72 456.25±122.23 208.82±48.78 177.80±28.93對照組 1 327.20±354.87 944.83±218.61 542.78±149.42 239.40±51.48 190.97±42.99 t值 0.631 2.893 2.455 2.363 1.392 P值 0.531 0.005 0.017 0.021 0.169

2 結 果

臨床療效比較:聯合治療組30例中18例治愈出院,有效10例,1例病情加重,出現昏迷,家屬放棄治療自動出院,1例因腦出血死亡,總有效率達93%。對照組30例中17例治愈出院,有效10例,1例因腎衰加重,家屬放棄治療自動出院,1例因肺感染、心衰死亡,1例因腦出血死亡,總有效率為90%。2組臨床總有效率無統計學意義(P>0.05)。2組治療前后乳酸脫氫酶變化比較見表1。

山莨菪堿不良反應輕微,在治療劑量下,聯合 治療組30例均有輕微的口干、視物模糊,其中5例患者出現輕微心悸癥狀,以上癥狀均為一過性,1.5～2.0 h后癥狀消失,3 d后耐受治療,上述癥狀均未再出現。所有病例均無發生興奮、煩躁、瞻語、驚厥、心絞痛、尿潴留等,心電圖均無變化。

3 討 論

TTP的基本病理改變為終末小動脈和前毛細血管廣泛血小板性微血栓形成,引起微血管病性溶血、血小板減少和器官功能障礙。臨床表現為:貧血、血小板減少、腎損害、發熱、精神癥狀等五聯征[2]。隨著診療、認識水平的提高,診斷率呈明顯上升趨勢。1996年對TTP發病機制的認識有了飛躍進展,認為大及超大的vW因子多聚體(UL-vWF因子)是TTP發病的重要因素,它存在于血小板、血管內皮細胞,微量存在血漿中[3]。1998年,Tsai和Furlan分別報道 TTP患者血漿中血管性假性血友病因子蛋白裂解酶(ADAM TS13/vWF-cp)活性嚴重缺乏,可致UL-vWFM因子于血漿中大量存在,初步向人們揭示了TTP的發病機制[4]。應用血漿置換前該病病死率高達95%,國外報道采用血漿置換后,其病死率可降至9%～22%,PE治療的原理為去除UL-vWF、補充ADAMTS13[5-7]。

雖然PE解決了血漿中有害、有益物質的問題,但未解決微血管病的對癥治療問題,因此臨床癥狀及各項化驗指標恢復相對緩慢。UL-vWF因子可導致血管內皮細胞損傷及血小板黏附、聚集并釋放5-羥色胺(5-HT)及血栓烷(TXA 2)而引起微血管收縮、痙攣、狹窄,致使血流速度減慢、微血管血栓形成,并由此而導致的微血管病性溶血性貧血、腦及腎功能等臟器的損害、血小板的大量消耗[8]。以上為山莨菪堿在TTP中的治療提供了理論依據。山莨菪堿是我國科研人員從茄科植物唐古枝莨菪中提取的生物堿,為M膽堿受體阻斷藥,保護血管內皮細胞、減輕再灌注后脂質過氧化的損傷、抑制血小板聚集等多種作用。抑制心血管、抑制唾液腺、中樞興奮、擴瞳作用較阿托品弱,但卻能有效的解除5-HT及TXA 2引起的血管痙攣、收縮[9],使血流速度加快,從而改善微循環、防止血栓形成,避免臟器損害及微血管病性溶血。

LDH是反映血栓性血小板減少性紫癜療效的最好指標,所以我們選擇LDH來觀察TTP治療的療效。它是紅細胞無氧酵解酶系酶,當TTP等血管內溶血時,紅細胞在血管內破壞釋放LDH,導致LDH升高。治療后如紅細胞破壞減少或停止時,則LDH迅速降低。既往Patton等應用PE、潑尼松、阿司匹林、潘生丁等治療 TTP并觀測血小板及LDH水平以判定疾病活動度及預后,發現LDH水平治療3 d后出現顯著性差異。建議以治療3 d后的LDH值作為是否治療有效和存活的指標,治療3 d無效者可考慮換用其他治療[10]。我們對30例TTP患者應用山莨菪堿聯合 PE進行治療,結果顯示總有效率達93%;雖然與對照組總有效率無差異。我們通過監測山莨菪堿聯合PE治療TTP后患者第2、5、12天的 LDH數值,發現同比單用PE治療的LDH下降速度快,說明山莨菪堿能明顯減少TTP患者微血栓形成及紅細胞破壞,加速TTP患者病情的恢復。

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