循證護理在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應用

張元娥

(湖南省邵陽市第一人民醫院普外科16病室 湖南邵陽 422000)

循證護理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀90年代伴隨著循證醫學的發展而出現的一個新的護理學觀念,指慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據即最可靠的科學依據,并根據護理人員的個人技能和臨床經驗,考慮病人的價值、愿望和實際情況,三者結合,制訂出完整的護理方案,其核心是運用現代最優化的科學證據為病人提供護理服務[1]。因此要求護理人員要以現今最精確的科研證據及臨床的專業知識和技能,根據病人的選擇及可獲的資源,做出臨床護理的決策[2]。急性梗阻性化膿性膽管炎(簡稱AOSC)是一種多種原因引起的膽道完全性梗阻合并急性感染,起病急、發展快,病情危重且并發癥兇險的外科急腹癥[3]。如何積極配合搶救,做好各項護理工作,提高護理質量,降低并發癥的發生,提高病人滿意度,促進患者早日康復是腹部外科工作的重點之一。我科自2007年開始對住院治療的AOSC患者實施循證護理,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

選擇2007年1月到2009年12月在我科治療的急性梗阻性化膿性膽管炎患者76例作為觀察組(循證護理)。選擇2004年1月至2006年12月的患者74例作為對照組(常規護理),進行回顧性分析。2組患者性別、年齡、病情、治療、文化程度比較無統計學差別(P>0.05)。

2 方法

對照組按照常規方法進行護理,觀察組開展循證護理。統計學方法:采用SPSS 10·0統計學軟件進行數據處理,計數資料采用χ2檢驗,以（P<0·05）為差異有顯著性。

2.1 提出循證問題

表1 2組不同護理方法并發癥發生情況[例(%)]

表2 2組病人滿意度比較

急性梗阻性化膿性膽管炎由于膽道梗阻,膽汁淤滯和化膿性感染,大量細菌和毒素進入血液循環,引起全身化膿性感染,導致中毒性休克和多器官功能衰竭,病死率高達13.7%[4]。搶救生命的主要措施是抗休克的同時急診手術,解除膽道梗阻,膽道減壓,保持膽道引流通暢。由于手術方式復雜創傷大,術前準備倉促,術后放置多根引流管、胃腸減壓管和輸液管,故易發生多種并發癥。通過循證我們提出的護理問題有多器官功能衰竭、膽道出血、膽汁滲漏、腹腔感染、肺部感染。

2.2 尋找循證支持

通過查找相關文獻和數據,系統尋找有關急性梗阻性化膿性膽管炎的預防和護理并發癥的相關文獻,對資料的應用性進行分析,并根據獲得的證據和護理專業技能、臨床經驗及患者需求相結合制訂并實施護理計劃。

2.3 循證護理的實施

2.3.1 多器官功能衰竭(MODS)是急性梗阻性化膿性膽管炎病人常見而嚴重的并發癥,且是病人死亡的主要原因。對此,必須引起足夠的重視,做到積極救治生命。密切觀察病人呼吸、脈搏、血壓、面色及神經系統的變化,快速建立靜脈通路,盡早糾正低血容量,組織灌流和改善缺氧。給予心電監測。動態監測血氣分析變化,注意觀察病人有無腹痛、腹脹、消化道出血、黃膽加重及肝昏迷的先兆。有無呼吸窘迫、口唇發紺.準確記錄24h尿量,發現異常立即報告醫生并配合搶救。

2.3.2 膽道出血 急性梗阻性化膿性膽管炎由于膽管阻塞并發感染,大量細菌和毒素進入血液循環,導致凝血因子破壞,術后可能滲血難止,有的可能術中結扎血管的殘線脫落,或用壓迫止血的血管又出血,術后有可能大量腹腔內出血[5]。因此術后必須加強巡視,給予心電監測,觀察脈搏、呼吸,血壓每30～60分鐘測量1次。嚴密觀察腹腔引流管的引流量、顏色、性質并保持引流通暢。每小時引流量超過200m L或8h超過400m L以上應及時報告醫生處理。必要時應做好各項術前準備,進行手術探查。同時遵醫囑應用止血藥,快速補液擴容。

2.3.3 膽汁滲漏 主要為膽道切開探查后T管固定縫合處因炎性水腫致膽汁滲漏,表現為自腹腔引流管或T管周圍滲出黃色膽汁樣液體。故術后要密切觀察引流液的顏色、性質、量,保持引流管通暢,注意切口敷料有無黃色滲液。密切觀察病人生命體征變化,注意有無腹膜刺激征。一旦發生膽汁滲漏應及時報告醫生處理。保持切口周圍皮膚清潔,經常更換敷料防止皮膚受腐蝕和糜爛。遵醫囑加強抗炎和全身營養支持治療。

2.3.4 腹腔感染是因為膽汁滲漏、膽道出血,大量液體滲入腹腔,加之術后放置多根管道、護理不當易引起腹腔感染。應嚴密觀察病人的體溫、脈搏、呼吸,每4小時監測1次。患者生命體征平穩后取半坐臥位,促使腹內滲液流向盆腔,減少毒素吸收。每日更換引流袋,嚴格無菌操作,觀察有無腹膜刺激癥發生。發生異常及時報告醫生并配合處理。

2.3.5 肺部感染是由于急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情重,術后切口疼痛,置管多,病人害怕疼痛,不愿活動,不敢咳嗽,故易并發肺部感染。我們除了要密切觀察病人體溫、呼吸、脈搏等生命體征外,還應鼓勵病人盡早活動,鼓勵病人咳嗽,教會病人正確的咳嗽、咳痰方法,協助病人翻身,拍背排痰。如發生肺部感染應給予超聲霧化吸入,并遵醫囑做細菌培養和藥敏試驗,根據藥物敏感性選擇合理的抗生素治療。

3 結果

通過循證護理,2組不同護理方法比較病人并發癥發生率及滿意度有顯著差別。見表1、表2。

4 討論

隨著現代醫學模式的轉變和對健康的重新認識,以及人們生活水平及個人素質的提高,人們要求更好、更安全的醫療衛生服務。循證護理作為從循證醫學中派生出來的一種新理念,是近年來國際臨床護理領域迅速興起的新趨勢和研究熱點。循證護理是護士與病人的共同需要如何為病人提供安全、優質、高效的護理服務是全體護理人員工作的最終目標。而循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中,審慎、明確、明智地應用最佳科學證據,并使之與熟練的臨床知識和經驗相結合,參照病人的愿望,在某一特定領域做出符合病人需求的護理決策的過程[6]。循證護理的科學性既能為病人帶來真正的實惠,又能使護士在臨床工作中少走彎路,因此循證護理的理念一出現,立即得到了迅速發展。

本研究結果顯示,對實驗組實施循證護理,病人并發癥發生有明顯的下降(P＜0.01),病人滿意度也明顯提高(P＜0.05)。表明醫護人員在對急性梗阻性化膿性膽管炎病人實施循證護理干預過程中,以臨床實踐中的問題為出發點,通過查閱相關的醫學文獻及資料,提高了護理實踐的科學性,更好地發揮了護理人員的主觀能動性,將科研與臨床經驗、病人需求相結合,其合理性和先進性更能有效地指導護理實踐,提供并實施有效的護理干預措施,從而提高了整體護理水平,提供最優的護理,采用預防性的護理程序,有計劃,有目的的為患者提供個體化服務,為病人實施最佳的護理,可以減少并發癥的發生,減輕患者的痛苦。

同時循證護理可提高護士的循證護理技能,循證護理要求護士必須有熟練的臨床業務技能、扎實的基礎理論水平、臨床溝通能力、決策能力、護理科研能力及文獻檢索能力[7]。同時還要求護士具備一定程度的外語水平,以利于外文資料的閱讀。通過循證護理的運用,提高了護士在臨床工作中主動積累經驗和教訓的積極性,有利于促進護士對相關專業技能和理論的學習,促進綜合素質的提高。循證護理可密切護患關系 通過運用循證護理,護士在工作中更加注意病人的主觀感受,更加關心和體貼病人,減輕了病人的焦慮恐懼,有效預防了并發癥的發生,從而使護患關系更加融洽。

在實踐中體會到,EBN不僅是一種理念,它是高科技時代順應時代發展的必然產物,是新的醫學模式下護理實踐的工作模式[8]。EBN的實踐是最好的臨床護理實踐,強調以臨床實踐中的問題為出發點,將科研結果與臨床經驗、患者需求相結合,解決患者的實際問題,從而提高護理質量[9],達到最佳的治療效果。通過循證護理,也加強了其他護理工作,強化了基礎護理,重視了護理的各個環節。應用循證護理,促進護士自覺、主動學習,在實踐中尋求問題,及時汲取現代化的醫學護理信息,在最短的時間內獲取最佳的實證依據針對性、有效性、科學性地提出護理措施,改變了護士以往經驗和感覺為主的習慣和行為,提高了護士的觀察力、判斷力、理解力、解決問題的能力,促進了護士綜合素質的提高,使護理實踐更科學,為患者提供的服務更人性化,從而提高整體護理水平。

[1]馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護理:護理發展新動向[J].實用護理雜志,2001,17(6):1.

[2]DiCenso A,Cu llum N,Ciliska D.Implementing evidence based nursing:some m isconceptions[J].Evidence Based Nursing,1998,21: 38～40.

[3]王紅美.急性梗阻性化膿性膽管炎49例的護理體會[J].江西醫藥,2009,44(3):295.

[4]張會英.急性梗阻性化膿性膽管炎手術治療62例臨床分析[J].中外醫療,2009,13.

[5]陶春霞.急性梗阻性化膿性膽管炎病人的護理[J].中外健康文摘,2008,3.

[6]崔潔.護理本科生循證護理認知現狀調查[J].全科護理,2009,7(2C):478～479.

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[8]張宏,朱光君.循證護理實踐研究進展[J].中華護理雜志,2003,38(1):42～44.

[9]毛雅芬,沈蓉蓉.科研小組在實施循證護理中的作用[J].實用護理雜志,2002,18(7):68.