別嘌呤醇降低血尿酸水平以控制慢性腎病的臨床觀察①

沈慧 劉定義

(成都市第七人民醫院腎內科 四川成都 610041)

慢性腎功不全患者均有不同程度血尿酸水平升高。高尿酸水平與終末期腎病(ESRD)相關,而且還是ESRD發生的獨立預測因子[1]。別嘌呤醇可安全有效降低血尿酸水平,也許能改善腎功能或延緩腎病的發展速度。故我們進行隨機對照研究,以探討別嘌呤醇延緩腎衰竭進程的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2008年12月我院門診及住院部收治的診斷為慢性腎病合并高尿酸血癥患者52例進入研究。其選擇標準是[2～3]: (1)血清肌酐(Scr)133～442μmol/L之間。(2)進入研究前3個月內,每月Scr的增加不超過12%。(3)血清尿酸,男性>420μmol/L,女性> 350μmol/L。排除標準:具有痛風病史及其他繼發于惡性腫瘤和藥物引起高尿酸血癥和對別嘌呤醇過敏者。將患者隨機分為治療組與對照組,前者26例,男性18例,女性8例,平均年齡(47.1±11.8)歲;后者26例,男性17例,女性9例,平均年齡(47.6±12.4)歲。2組在年齡、性別、血壓、觀察前的血尿酸、肌酐、尿素氮等水平無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

治療組在對照組嚴格低鹽、低蛋白、低嘌呤飲食和常規慢性腎功不全的治療基礎上給予別嘌呤醇(重慶青陽藥業有限公司,規格:每片100mg),凡Scr<150μmol/L者,給予別嘌呤醇200mg/d;凡Scr≥150μmol/L者給予別嘌呤醇100mg/d。其間視其血清尿酸水平再適當調整別嘌呤醇用量以維持尿酸在正常范圍,并不使用影響尿酸代謝的藥物。隨訪12個月。

1.3 檢驗方法

治療前后清晨空腹測血尿酸、血肌酐、尿素氮水平。每月隨訪1次,半年后每2個月隨訪1次。觀察終點是[3～4](1)穩定的腎功能,即隨訪結束時Scr的增加不超過開始時的40%。(2)腎功能惡化,即Scr的增加超過開始時的40%,但不需透析。(3)ESRD需透析。(4)死亡。

1.4 統計學方法

治療前后檢測結果用(±s)表示,t檢驗進行比較。進入研究終點例數用χ2檢驗。P<0.05為有統計學意義。用SPSS 13.0程序進行統計學分析。

2 結果

2.1 2組各項指標變化（表1）

治療組有1例因出現皮疹而退出研究。治療組在治療12mo后,血清尿酸明顯減少(P<0.05),收縮壓(SBP)有明顯降低(P<0.05),對照組無明顯差異。治療組治療前后Scr和BUN水平無明顯差異,對照組則明顯增高。在2組間所使用的抗高血壓藥在類型和數量上均相似。

2.2 2組進入研究終點例數比較(表2)

治療組中有22例(88%)在整個研究中腎功能一直保持穩定,3例腎功能惡化;對照組腎功能穩定者只有13例(50%),有11例腎功能惡化,2例達到ESRD。2組均無死亡病例。

3 討論

尿酸是飲食中和內源性嘌呤的終末代謝產物[4]。高尿酸血癥或是因產量的增加,或是因尿排泄的減少。在慢性腎病中,高尿酸血癥的發生率約占20%[3]。在慢性腎損傷早期,尿酸的清除率即開始下降,到腎功能失代償期,血尿酸隨血肌酐升高而升高,兩者呈正相關[5]。高尿酸血癥也與高血壓相關,有50%～70%的高尿酸血癥患者合并高血壓,而血壓每升高10mm Hg,血清UA將升高30mmol/L[6]。

目前研究表明,尿酸對腎臟及血管有直接的致病作用。高尿酸血癥能引起腎小球流體靜力壓增加,直接刺激入球動脈血管的平滑肌細胞增生,致管壁硬化,自身調節和保護機制喪失。然后動脈壓傳入腎小球,引起腎小球高壓,產生腎小球肥大和硬化[7]。高尿酸引起腎小球血管病變是非血壓依賴性的[8]。Raoe等證實尿酸能直接導致血小板源性生長因子(PDGF)的表達和血管平滑肌的增殖[9]。同時高尿酸刺激RAS和COX2系統[10],誘導趨化因子的表達和腎組織炎癥反應,并促進高血壓的發生等環節加速腎臟的衰竭[11]。

別嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶以降低血清尿酸水平。別嘌呤醇治療后,慢性腎病患者的血尿酸水平降低至正常范圍,減輕了高尿酸對腎臟和血管的直接和間接損害,Scr和SBP隨之得到降低,絕大部分患者腎功能保持相對穩定,提示降尿酸治療對延緩腎功能惡化有用,而且是安全的。故降尿酸治療是減輕腎損害的一種可能途徑。但目前人們對慢性腎臟疾病合并無癥狀性高尿酸血癥是否展開治療,治療的時機,目標尚未達成一致意見,況且別嘌呤醇副作用較多,最常見的不良反應為皮疹[12],對血液系統、消化系統、泌尿系統都可能造成損害,遠期效果尚需進一步的大規模臨床試驗證實。

表2 2組進入研究終點例數比較[n(%)]

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表1 2組各項指標比較