左半結腸癌伴梗阻一期吻合臨床分析

賈海全

（河南省安陽市腫瘤醫院普外科，河南安陽 455000）

結腸癌并發急性腸梗阻是外科常見急腹癥，左半結腸癌引起閉襻性腸梗阻時極易發生腸破裂、穿孔，臨床處理較為復雜，傳統分期手術可能喪失根治性切除機會或需二次手術[1]。我科2005年3月～2009年10月收治左半結腸癌并發急性腸梗阻42例，均行一期切除吻合術治療，取得滿意的效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科2005年3月～2009年10月收治左半結腸癌并急性腸梗阻42例，其中男25例，女17例，年齡37～80歲，平均59.2歲?；颊呔袊I吐、腹部脹痛，肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，出現梗阻癥狀至就診最短時間8 h，最長3 d。腫瘤部位：乙狀結腸25例，結腸脾曲11例，降結腸6例。術前均行腹部CT、纖維結腸鏡或結腸氣鋇造影檢查，發現左半結腸占位，術后病理均證實為結腸癌。病理分類：腺癌23例，黏液腺癌10例，未分化癌9例。Ducks分期：B期12例，C期22例，D期8例。

1.2 手術方法

術前均行禁食、胃腸減壓、低壓灌腸等保守治療，并予以抗感染、補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂，同時積極完善術前檢查及術前準備。全麻下常規取左側旁正中切口入腹，游離腫瘤遠、近端結腸系膜并離斷相應血管，于腫瘤遠側5～10 cm處橫斷結腸，將腫瘤連同近側腸管一并拖出腹膜外并置于消毒盆內，距腫瘤上方約10 cm處切除腫瘤。腸管斷端接口徑約4 cm的塑料軟管引流到手術臺下污物桶，于闌尾根部縫一荷包并切除闌尾，從闌尾殘端向盲腸內插入一根24F Foley導尿管，氣囊注水10 ml，扎緊荷包線，輕提導尿管使氣囊封住回盲瓣口，腸鉗鉗夾回腸以免沖洗液進入回腸，經導尿管注入含慶大霉素的生理鹽水 (36℃左右)6 000～10 000 ml，同時雙手由近至遠交替輕壓腸管擠出腸內容物，結腸持續灌洗至沖洗液較為澄清為止。然后注入0.5%甲硝唑溶液250 ml灌洗腸腔，拔除Foley導尿管并結扎包埋闌尾殘端。行腫瘤一期切除吻合術，吻合口旁放置負壓雙套管引流，并放置肛管。用生理鹽水250 ml加慶大霉素32萬U及0.5%甲硝唑溶液250 ml沖洗腹腔。術后常規應用廣譜抗生素、靜脈補液、腸內早期營養支持治療。每日擴肛2次，3～5 d，使肛門括約肌處于松弛狀態。腸功能恢復、肛門排便后拔除引流管。

2 結果

全組42例患者一期切除吻合手術均獲成功，痊愈出院，無一例死亡。術后5例出現不同程度的切口脂肪液化及感染，經抗感染、換藥等對癥處理后治愈。未發生吻合口瘺、吻合口狹窄及腹腔感染等嚴重并發癥。

3 討論

結腸癌并發急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，發生率為7%～29%[2]，其中以左半結腸癌多見，占結腸癌梗阻的2/3[3]。其原因為右半結腸腸腔直徑較大、腸壁較薄、擴張性大、腸內糞便較稀薄，而左半結腸腔徑較小、腸壁薄、彈性差、內容物因水分被吸收多呈固態，且癌腫多為浸潤性生長，易致環狀狹窄，因此左半結腸癌致急性腸梗阻較為多見[4]。

手術目的是盡量切除腫瘤，解除腸道梗阻。傳統分期手術先行梗阻近段腸管造瘺減壓，二期切除病灶，加大了患者多次手術的痛苦，延長了住院時間，增加了治療費用，同時易使初次手術探查尚未一次切除的局限性病灶延遲至再次手術時無法切除或廣泛轉移，延誤了根治時機[3]。隨著外科手術技術的不斷提高，廣譜抗生素的更新，圍術期處理的改善，以及對結腸病理生理研究水平的提高，一期切除吻合術的應用日益廣泛。一期切除吻合術應遵循“上要空，下要通，口要正”的原則[5]，其風險關鍵在于術后并發吻合口瘺，其發生率高達5%～10%。術中結腸減壓灌洗是一期切除吻合成功的重要前提，術中充分結腸灌洗可使腸內細菌含量降低至安全進行結腸吻合的水平，對防止吻合口瘺至關重要[6]。本組無一例發生吻合口瘺。每日擴肛2次以保持結腸為空虛狀態，有利于局部血液循環和腸蠕動的恢復，促進吻合口愈合。此外，由于患者存在不同程度的脫水、電解質平衡紊亂、低蛋白血癥等，灌洗時大量腸液丟失更易出現休克和電解質紊亂，因此術前、術中、術后均應積極防治脫水、電解質酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥。

合理掌握手術適應證是一期切除吻合術成功的關鍵[7]：①一般狀況良好；②無嚴重中毒癥狀、低蛋白血癥、腹腔感染及感染性休克；③梗阻時間短，梗阻近段腸管血運良好、腸壁水腫不顯著，吻合口徑相差＜2倍；④腸壁色澤和腸段血供良好。本組42例患者在嚴格遵循以上適應證下行一期切除吻合術，手術均獲成功，痊愈出院，無一例死亡。未發生吻合口瘺、吻合口狹窄及腹腔感染等嚴重并發癥。

綜上所述，正確掌握急性梗阻性左半結腸癌手術時機，嚴格進行術中腸道灌洗及術后腸道減壓，合理應用抗生素，選擇一期切除吻合術是安全可行的。

[1]董文龍.一期切除吻合在左半結腸癌并急性腸梗阻中的應用[J].中國醫藥指南,2008,6(17):80-81.

[2]Charbonnet P,Gervaz P,Andres A,et a1.Results of emergency Hatrmann，operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer[J].World JSurg Oncol,2008,6:90.

[3]李拓江,李新本.一期切除吻合術治療左半結腸癌急性腸梗阻(附32例臨床報道)[J].中國臨床醫生雜志,2007,35(11):33.

[4]馬樹君.左半結腸癌并發急性腸梗阻術中灌洗I期切除吻合25例[J].中國實用醫藥,2008,3(32):46-47.

[5]Baccari P，Bisagni P，Crippa S，et a1.Operative and long-term results after one stage surgery for obstructing colonic cancer[J].Hepatogastroenterology,2006,53(71):698.

[6]胡永均,施金怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結腸癌一期手術患者的應用[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):22.

[7]喻繼鋒.一期切除吻合術治療左半結腸癌并發急性腸梗阻[J].中國實用醫刊,2009,36(7):73-74.