重視生存質量在中醫藥治療卵巢癌療效評價體系中的應用價值

王瑞杰，齊 聰（指導老師）

（上海中醫藥大學，上海 201203）

隨著醫學模式從生物醫學模式向生理-心理-社會醫學模式的轉變，人們認識到，醫學研究的對象——人，除了要考慮其生物性外，還必須考慮其心理因素和社會因素，即從生物學上的人擴展到社會上的人，把治病擴展到治患者。人們對于生存的概念也從活著轉變為如何活著，強調的是生存的質量而不是生存的數量。在此背景下，生存質量這一全新的健康指標應運而生。近20年來，生存質量在慢性病、老年和康復醫學領域，尤其是腫瘤領域，被廣泛地研究和應用。本文就其在卵巢癌方面的研究進行綜述，并討論生存質量評價理念與中醫理論的關系，進一步探討其在中醫藥治療卵巢癌療效評價體系中的應用價值。

1 生存質量評價提出的背景與意義

生存質量（quality of life，QOL）又稱生活質量、生命質量，于20世紀70年代后期在醫學領域備受矚目，并在20世紀80年代形成新的熱潮。生存質量評價是醫學模式更新的背景下提出的一套全面衡量人類健康的指標體系，涵蓋了患者軀體感覺及功能、心理狀態、社會職能及疾病本身和治療所致的癥狀和體征等多方面的評價，是一個多層次的動態概念。1993年，世界衛生組織將QOL定義為：不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及所關心事情有關的生活狀況的體驗[1]。同以往傳統療效評定標準不同，生存質量評價不是僅僅將臨床客觀指標作為評價標準，而是更重視患者的主觀感受，QOL量表不但包括了疾病本身的癥狀、體征等傳統醫學對疾病的認識觀，還重視患者的自我心理感受、生活和社會限制等方面的內容；QOL量表通過設置合理、明晰的條目和等級指標，客觀地觀察內容，量化結果，能夠比較客觀、準確地反映患者的實際生存質量狀態，因此得到國內外臨床工作者的重視。我國醫學界生存質量的研究始于20世紀80年代中期，主要通過翻譯國外的量表用于某些疾病的評價。目前我國生存質量研究主要集中在癌癥和慢性病領域。

2 生存質量評價在婦科腫瘤中的應用

用于癌癥領域的量表可分為一般普適性量表、癌癥普適性量表和癌癥特異性量表3類。①一般普適性量表主要用于一般人群，也常用于對癌癥患者的生存質量評價，主要有總體健康問卷（GHQ）、健康測量量表SF36、諾丁漢健康調查表（NHP）等。②癌癥普適性量表適用于各種癌癥患者，實際上是評價癌癥患者生存質量的共性部分，如癌癥患者生活功能指標（FLIC）、癌癥康復評價系統（CARES）、歐洲癌癥研究與治療組織的核心量表（QLQ-C30）、癌癥治療功能評價系統一般量表（FACT-G）、癌癥患者生命質量測定量表體系共性模塊（QLICP-GM）等。③癌癥特異性量表，專門針對特定的癌癥患者使用，即評價癌癥患者生存質量的特異部分，應用最廣泛的美國FACT和歐洲EORTC的QLQ兩個系列的癌癥量表，它們均是采用共性模塊與特異性模塊相結合而形成的。筆者將國內外目前應用較多的用于癌癥患者生存質量評價的量表簡單介紹如下：

2.1 卡氏功能狀態量表

卡氏功能狀態量表即Karnofsky的行為表現量表（KPS），是較早（1948年）應用于醫學領域的測定量表，屬于并非專門針對癌癥患者的普適性量表。由醫務人員根據病情的變化對癌癥患者的身體功能的狀況進行評價。盡管該方法有較好的重復性，但是KPS量表僅僅是對身體狀況進行評估，卻不能包括患者的主觀感受，而且沒有涉及生存質量的總體概念。因此，KPS只能作為生存質量評定的基礎，作為生存質量的一部分用于研究。

2.2 FACT-O和FACT-Cx

FACT是由美國芝加哥的Bonomi等[2]研制出的癌癥治療功能評價系統。該系統是由一個測定癌癥患者生存質量共性部分的一般量表（共性模塊）FACT-G和一些特定癌癥的子量表構成的量表群。第4版的FACT-G由4個領域27個條目構成：生理狀況7條、社會和（或）家庭狀況7條、情感狀況6條和功能狀況7條。宮頸癌專用的FACT-Cx是由FACT-G和宮頸癌特異性模塊共同構成。該量表中的宮頸癌特異性模塊包含15個專門針對宮頸癌的條目。用于卵巢癌的FACT-O是由FACT-G和專門針對卵巢癌的12個條目的附加關注模塊兩部分構成，兩者合在一起稱為FACT-O。

2.3 EORTCQLQ-OV58和QLQ-Cx54

QLQ-C30即歐洲癌癥研究與治療組織EORTC的生存質量核心量表。QLQ-C30第3版可分為15個領域或亞量表，分別是5個功能領域、3個癥狀領域、1個總體健康狀況和（或）生命質量領域和6個單一條目。卵巢癌專用的EORTCQLQ-OV58是由針對所有癌癥患者的核心量表QLQ-C30和專門針對卵巢癌的包括28個條目的特異性模塊QLQ-OV28兩部分構成。用于宮頸癌的EORTCQLQ-Cx54由核心量表QLQ-C30和宮頸癌特異性模塊QLQ-Cx24構成[3]。QLQ-Cx24由癥狀表現、形象、性及陰道功能、淋巴水腫、周圍神經、絕經、擔心性功能、性興趣、性享受9個領域共24個條目組成。

2.4 QLICP-OV和QLICP-CE

QLICP是由萬崇華等[4]設計的具有中國文化特色的癌癥患者生命質量測定量表體系，其共性模塊QLICP-GM包括4個領域32個條目。用于卵巢癌的QLICP-OV由共性模塊QLICP-GM和包括6個小方面10個條目的卵巢癌特異性模塊共同組成。針對宮頸癌的QLICP-CE則是由共性模塊QLICPGM和包括3個小方面8個條目的宮頸癌特異性模塊構成。

2.5 健康測量量表SF36

SF36由美國醫學結局研究組推出，是為適應現代以患者為中心評價臨床實驗研究和高度重視臨床服務結局的要求而開發的健康調查問卷，具有簡明宜用的特點，廣泛用于測量及評價不同人群、不同狀況和臨床個體患者的生存質量。該量表具有比較理想的心理學測量特性。

2.6 婦科惡性腫瘤患者生存質量量表

韓萍等[5]參照國內“煤工塵肺生存質量”量表內容設計了婦科惡性腫瘤患者生存質量量表，用于宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌和外陰癌等婦科惡性腫瘤患者的生存質量評價。該量表由8個部分組成，即一般情況、疾病特征、家庭經濟狀況、生理狀態、心理狀態、軀體焦慮、日常生活能力、社會生活狀態和自身滿意程度，后6個部分（子量表）各代表了生存質量的一個方面。該量表中的生存質量評價指標可以單獨作為因變量，也可以綜合，因此可用于不同治療效果的評價，也可用于生存質量影響因素分析。此外，該量表具有簡單、可靠、有效及多維的特點，既可以反映患者的生理狀況，又可以反映其心理變化、社會生活功能及自身滿意感，尤其考慮了婦科腫瘤對患者生理和心理造成的影響，故具有綜合評價的功能。

此外，還有學者提出了另外一些方法和概念，如質量調整的無癥狀、無毒性時間（Q-TwiST）、無治療間隔（TFI）等，將QOL和生存時間很好地結合起來。

3 生存質量評價與中醫理論的關系

3.1 整體觀念與生存質量評價的關系

中醫學認為，人體是一個完整的有機整體；人與自然環境、社會環境密切相關，所謂“人以天地之氣生，四時之法成”，社會地位、人際關系和經濟因素等都可以影響人體的健康和疾病的發展。中醫在診療過程中較多地考慮環境因素，包括自然界、社會、情感對人的影響，在治療的同時，重在調整和改善人體臟腑經絡氣血功能活動，強調陰陽平衡、天人相應、形神合一、治未病等整體觀。生存質量評定強調患者的自我感覺，其主要評定內容涵蓋了患者的自覺癥狀、體能水平、心理狀態、與周圍人群的關系及社會因素對患者的影響和患者完成日常活動的情況等方面，全面地體現了人類生命健康觀。因此，生存質量的內涵與中醫學的整體觀念有許多相似之處。

3.2 辨證論治論與生命質量評價的關系

中醫診治疾病，根據“四診”所收集到的有關疾病的癥狀，精神心理狀態及聲息、氣味、舌象、脈象等變化，以及局部病變、全身狀態等體征，進行分析、歸納、綜合判斷，在辨證過程中重點收集患者各方面的功能性改變，以及患者所主訴的臨床癥狀，其療效也是通過證的變化來描述。中醫辨證是一個觀察和判斷的動態過程，而辨證論治則是一個在動態監測生命質量變化的基礎上，隨時調整治療方案的過程。因此，中醫辨證論治的過程與生存質量的評價過程有著相近或相同之處，其實質和內涵也基本一致。

3.3 生命質量評價與中醫證候之間的關系

生存質量評價作為一個多維的概念，評價結果通過各維度的得分將患者身體狀態、心理、社會的良好狀態、健康感覺以及與疾病或治療有關的癥狀等方面的狀態進行量化分析，這與中醫證候學的內涵一致，同時因其能夠更準確地反映量的變化，又為中醫證候學所不及。近年來，許多學者對兩者的關系進行了研究，多項研究已經證實，多種疾病的生存質量維度得分與不同中醫證候之間存在著相關性[6-8]。在婦科腫瘤方面還沒有相關的報道，其關系還有待進一步研究。

4 生存質量評價納入中醫療效評價體系的意義

目前中醫藥治療婦科腫瘤的療效標準尚未統一。中醫婦科腫瘤療效評價目前存在兩個方面的問題，一是借用WHO制訂的實體瘤療效評價標準，依據影像學測定瘤體大小以及生存時間，這種標準缺乏對患者的綜合生活能力及生活質量的評定，對晚期腫瘤、腫瘤術后復發、轉移及術后患者治療評價亦有很大的局限性，雖然很多情況下患者能夠臨床獲益，但按照該評價標準只能判定無效，不能客觀地反映中醫藥治療腫瘤的特點和實際療效。另一種情況是按照中醫證候學改善進行評價，由于缺乏量化指標，評價往往過于籠統，缺乏說服力。因此，將生存質量評價方法與中醫證候學效評價相結合，設計出合理的中醫療效評價體系，為客觀、真實、全面地評價中醫藥在婦科腫瘤的臨床療效提供科學依據，進而更好地指導臨床決策。

[1]World Health Organization.The development of WHO quality of assessment intyument[J].Geneva:WHO,1993:1.

[2]Bonomi AE,Cella DF.Across cultural adaptation of the functional assessment of cancer therapy(FACT)quality of life measurement system for use in European oncology clinical trials[J].Quality of Life Newsletter,1995,(12):57.

[3]Greimel ER,Kuljanic VK,Waldenstrom AC,et al.The European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)quality of life question nairecervical cancer module:EORTCQLQ-Cx24[J].Cancer,2006,107(8):1812-1822.

[4]萬崇華,羅家洪,張燦珍,等.癌癥患者生命質量測定量表體系研究[J].中國行為醫學科學,2003,12(3):341-342.

[5]韓萍,姚三巧,李君.婦科惡性腫瘤患者的生存質量評價[J].中國臨床康復,2002,6(22):3319-3320.

[6]潘明政,李玲,范虹,等.糖尿病患者生存質量及其與中醫證型的關系[J].中國中西醫結合雜志,2006,26(8):702-703.

[7]王芬,胡凱文.晚期非小細胞肺癌中醫證候與生存質量的關系[J].中國中醫藥信息雜志,2005,12(6):16-17.

[8]萬茜,章永紅.原發性肝癌中醫證候特征及與生存質量的關系[J].貴陽中醫學院學報,2008,30(4):27-28.