充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床體會

何耀銘

（廣東省陽江市第三人民醫(yī)院，廣東陽江 529500）

我院用傳統(tǒng)方法行疝修補(bǔ)術(shù)及充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法來治療腹股溝疝。據(jù)統(tǒng)計，目前還不到1/2的人接受充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。我院2005年6月～2008年6月實施充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)88例，并隨訪1～4年，現(xiàn)總結(jié)并分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共88例（雙側(cè)疝2例），其中，男87例，女1例；年齡38～89歲，平均62.5歲；腹股溝斜疝70例（滑疝28例，嵌頓疝內(nèi)容物無缺血壞死2例），直疝17例，股疝1例。接受無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者有逐年增加的傾向（其中，2005年6～12月8例，2006年 1～12月 18例，2007年 1～12月 36例，2008年1～6月 26例）。

1.2 材料

疝修補(bǔ)材料（聚丙烯網(wǎng)塞和網(wǎng)片）全部由南通華利康醫(yī)療器械有限公司提供。

1.3 手術(shù)方法

88例全部采用持續(xù)硬膜外麻醉。做腹股溝疝常規(guī)斜切口。術(shù)中將疝囊做高位游離至疝囊頸，暴露腹膜外脂肪，小的疝囊無需高位結(jié)扎，經(jīng)內(nèi)環(huán)直接納入腹腔，大的疝囊中部橫斷，近端縫合重建成小疝囊，再納回腹腔，將錐形充填物經(jīng)內(nèi)環(huán)口塞入腹腔，充填物底部外瓣與內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜平齊固定4～8針。把網(wǎng)片裁成適當(dāng)尺寸，放置于腹股溝管后壁，在網(wǎng)片頂端修剪成一小圓孔，精索由此孔穿出，網(wǎng)片頭部置于腹內(nèi)斜肌淺面，將外側(cè)緣縫于腹股溝韌帶上，內(nèi)側(cè)緣縫于腹直鞘外緣上，下緣圓角固定在恥骨腱膜組織上，要求與恥骨交疊1.5～2.0 cm。縫合網(wǎng)片時，要確保網(wǎng)片無卷曲、折疊。術(shù)中注意充分血止，術(shù)后傷口壓砂袋約4 h。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

手術(shù)時間平均47.8 min，術(shù)后4～6 h均能下床活動，切口疼痛 2～3 d。

2.2 并發(fā)癥

2例傷口感染，經(jīng)切開引流，加強(qiáng)抗感染治療而痊愈，其中，1例因網(wǎng)片卷曲、折疊引起，另1例為傷口積血、積液引起。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪1～4年，84例接受隨訪，隨訪率為95.4%。1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.1%。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點

對本組88例充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行觀察、研究，結(jié)果顯示充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點：手術(shù)時間短，手術(shù)分離少，不改變腹股溝區(qū)組織的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛輕，較傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)患者輕松得多，下床活動早，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。

3.2 術(shù)中注意要點

要完美展現(xiàn)出充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點，必須注意遵守術(shù)中的操作規(guī)程和發(fā)揮良好的縫合技巧是很關(guān)鍵的。

對網(wǎng)片的放置、縫合有統(tǒng)一的要求：把網(wǎng)片的外側(cè)、內(nèi)側(cè)、下緣分別確切、牢固地縫合于腹股溝韌帶上、腹直鞘外緣上、恥骨腱膜組織上，而且要求覆蓋恥骨深度1.5～2.0 cm，以免發(fā)生網(wǎng)片移位而造成疝復(fù)發(fā)。本組病例中的1例因為網(wǎng)片下緣縫合不到位、不牢固，造成網(wǎng)片移位而復(fù)發(fā)。

網(wǎng)片的大小應(yīng)裁剪適宜，太大易發(fā)生卷曲、折疊，影響術(shù)野恢復(fù)，甚至造成異物產(chǎn)生術(shù)野感染；太小不能理想加固腹股溝后壁，易造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)。本組有1例因網(wǎng)片卷曲、折疊而造成術(shù)野感染，經(jīng)適當(dāng)引流等處理后，傷口愈合。

錐形充填不宜填塞過緊，應(yīng)以能容納為度，以免填塞過緊而引起術(shù)后疼痛和異物感[1]。本組有2例術(shù)中由于充填過多、過緊把網(wǎng)片往上推，使網(wǎng)片不平整，后經(jīng)修剪調(diào)整后，克服缺點，術(shù)后并未造成不適。

術(shù)中創(chuàng)面應(yīng)徹底電灼止血，以免術(shù)野積液、積血造成感染。本組中1例在縫合皮膚時，發(fā)現(xiàn)切口滲血很多，重新暴露術(shù)野充分止血后，再關(guān)閉切口。另1例術(shù)后第5天出現(xiàn)傷口感染，后來發(fā)現(xiàn)傷口積血、積液，并行充分引流后1周愈合。

術(shù)中通過精索的孔隙不宜太窄，應(yīng)以通過精索及一鉗尖為宜，以免影響睪丸的血液循環(huán)，影響生育，甚至造成睪丸壞死[2]。

術(shù)中注意完好保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)[3]，注意不要把神經(jīng)與網(wǎng)片縫合在一起，以免引起術(shù)后疼痛。本組有2例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)把網(wǎng)片與神經(jīng)縫合在一起，及時糾正了術(shù)中違規(guī)操作。

術(shù)中遇上滑疝或絞窄性疝時，注意臟器的完好無損及保證回納腹腔腸管要有良好的血運，不要把破損的臟器或壞死的腸管送入腹腔，以免引起嚴(yán)重的不良后果。本組有2例滑動疝，2例絞窄性疝，術(shù)中經(jīng)細(xì)心檢查臟器完好無損，腸管血運良好之后，還納入腹腔。

值得一提的是，術(shù)中要注意無菌操作，植入的充填物或網(wǎng)片受污染，很容易形成異物造成切口感染，應(yīng)及時用碘伏浸泡30～40 min，并用消毒生理鹽水沖洗后，方可再用。本組有1例因術(shù)中污染了網(wǎng)片，經(jīng)上述辦法處理，術(shù)后傷口未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

3.3 手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)

首先手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分掌握腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，然后要對充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)操作細(xì)則、手術(shù)要點非常有把握，平時注意閱讀并掌握權(quán)威文獻(xiàn)、雜志的最新動態(tài)，到省級以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，把理論充分融匯到臨床實踐中去。經(jīng)驗告訴我們，手術(shù)醫(yī)師要注意術(shù)中的每一個細(xì)節(jié)，寧愿手術(shù)速度放慢些，也不可因粗心大意而導(dǎo)致并發(fā)癥。

3.4 療效評價

充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)所用的材料（充填物及網(wǎng)片），具有組織相容性好、無毒性、作用持久、強(qiáng)度高等優(yōu)點，但如果手術(shù)處理不當(dāng)會變成異物，使機(jī)體產(chǎn)生不適，甚至造成感染。所以對手術(shù)醫(yī)師提出了更高的要求，對腹股溝的解剖要了如指掌，碰到問題要有迎刃而解的能力。我們今天都不遺力地推廣無張力疝修補(bǔ)術(shù)的使用，那么無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該有更加優(yōu)越的臨床療效，我們在評價該類手術(shù)成功與否時，應(yīng)該有更高的評判標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)只談有無復(fù)發(fā)，術(shù)后有無其他方面的并發(fā)癥也同樣重要，如術(shù)后是否有不適，性功能及生殖方面[4]有無影響。

在實際臨床工作中，因為手術(shù)材料比較貴，未能為疝患者廣泛接受，但本組病例顯示接受該手術(shù)的患者還在逐年增多，而解釋動員工作也好做多了。因此，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平及健康意識的提高，雖然對臨床療效提出了更高的要求，但無張力疝修補(bǔ)術(shù)本身所具有的魅力及親和力，使無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有更加廣闊的前景。

[1]雷予遜.充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療86例腹股溝疝的臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(9):38.

[2]黃玉耀,樊友本,秦環(huán)龍,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003,3(1):13.

[3]席廣君,張長銀,陳靜輝,等.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在復(fù)發(fā)疝中的應(yīng)用[J].中國實用雜志,2009,29(增刊1):60.

[4]陳雙,陳培生.現(xiàn)代疝外科的新觀念[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003,3(1):8.