消化性潰瘍穿孔350例臨床分析

楊肇壽，謝 敏

（廣東省徐聞中醫院普外科，廣東徐聞 524100）

消化性潰瘍穿孔是外科常見急腹癥之一，對這類患者大多采用手術治療，但其手術方式的選擇至今尚存爭議。20世紀末為治療創傷而提出的損傷控制性手術理念，逐步被廣泛應用到其他外科領域，包括腹部其他疾病的外科治療。我院2001年1月～2008年12月收治350例消化性潰瘍穿孔患者，現將治療結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組350例中，男 195例，女 155例；年齡 20～77歲，平均52歲。就診時全組患者均有不同程度上腹或劍突下疼痛，大多驟發劇烈疼痛。既往史：231例有慢性潰瘍病史，70例偶有上腹不適但從未就醫，49例以往無任何不適。發病至就診時間：＜6 h者 140例，6～12 h者 165例，＞12 h者 45例。350例患者均有腹膜炎體征。影像學檢查：全部患者術前均行腹部立位X線檢查，350例均發現膈下游離氣體。潰瘍穿孔位置：胃潰瘍穿孔112例，其中胃竇前壁107例，后壁5例；十二指腸球部穿孔238例，其中前壁224例，后壁14例；其中12例潰瘍癌變穿孔均行二次手術做胃癌清掃。

1.2 方法

350例行單純穿孔修補術222例，其中胃潰瘍穿孔作修補術的70例，十二指腸潰瘍穿孔作修補的152例；行胃大部切除128例，其中胃潰瘍穿孔的42例，十二指腸潰瘍穿孔的86例。手術方法：行修補術者先取少許潰瘍灶邊緣組織送病理檢查，然后用絲線間斷縫合，再拉上大網膜覆蓋固定,留置腹腔引流；行胃大部切除術者均行畢Ⅱ式作胃大部切除，切除組織送病理檢查。術后給予正規內科治療，主要用藥：給予制酸、抗幽門螺桿菌及黏膜保護劑，藥物治療1～2個月，具體方法：雷尼替丁 150 mg，2次/d；阿莫西林 1 g，2次/d；硫糖鋁1 g，4 次/d。

2 結果

本組350例患者均順利康復出院334例，12例癌變患者行二次手術做胃癌清掃術，4例死亡。4例死亡病例中，1例做修補術，死亡率為0.45%（1/222），3例做胃大部切除術，死亡率為2.3%（3/128）。死亡原因均為嚴重感染性休克并發ADRS。334例順利康復出院的患者術后隨訪6～12個月，發現12例潰瘍復發，復發率為3.6%（12/334），其中7例做修補術，5例為做胃大部切除術，兩種術式的潰瘍復發率無明顯差異；食量減少30例，消瘦兼貧血15例，傾倒綜合征8例等，均為做胃大部切除術者，而做單純修補術者則沒有這些并發癥。

3 討論

消化性潰瘍是指發生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是消化系統的常見病、多發病。潰瘍病因與幽門螺桿菌感染等有關。由潰瘍引起的穿孔是外科最常見的3種急腹癥之一，如處理不及時、不恰當，會危及患者的生命。以往的觀點認為，消化性潰瘍主要是胃酸分泌過多引起，所以外科醫師一旦遇見消化性潰瘍穿孔的患者，首先想到的是做胃大部切除術，理由是既可以治療穿孔，又可以減少胃酸分泌，希望達到徹底治愈的目的。

隨著對消化性潰瘍發生機制的認識進一步加深，并了解到幽門螺桿菌感染在消化性潰瘍的發生及復發中起重要作用，人們認識到根除幽門螺桿菌對治療潰瘍病及預防復發有重要作用。首先提出并應用于外傷領域的損傷控制性手術理念，目前在創傷處理中已得到重視及廣泛應用，取得了滿意效果[1-2]，而且在其他外科疾病中也得到了廣泛應用[3-5]。現在損傷控制性手術理念已經發展成對嚴重外科疾病的一種救治理念，即根據患者全身情況、病損范圍、術者的技術、后續治療條件等，為患者設計最佳的手術治療方案[6]。

消化性潰瘍穿孔起病急驟、發展迅速，若不采取有效的治療措施，極易出現感染中毒性休克從而導致患者死亡。由于重危患者易出現重度的生理功能紊亂和機體代謝功能失調，一旦出現低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，患者就難以耐受長時間的手術。此時進行急診徹底性手術如胃大部切除術，將對患者造成致命性的二次打擊，進一步加重內環境紊亂，不但不利于患者安全度過急性反應期，而且增加了復蘇難度，且極易導致患者死亡。因此，胃大部切除術已逐漸廢棄。根據損傷控制性手術理念，選擇安全、簡單快捷、創傷少的穿孔修補術，可以使患者安全度過危險期。

本組350例消化性潰瘍穿孔患者，除了12例潰瘍癌變穿孔患者二次手術中4例死亡外，334例均治愈出院。做胃大部切除術患者的死亡率明顯高于做修補術患者的死亡率，而且有較高的并發癥，如食量減少、消瘦、貧血、傾倒綜合征等，而做修補術的則沒有明顯并發癥。本研究結果表明，在消化性潰瘍穿孔患者的治療中，一方面要考慮挽救患者生命，另一方面要考慮提高患者術后生存質量，根據損傷控制理念，盡快阻斷病情發展，恢復機體正常生理功能及代謝功能，選擇潰瘍穿孔修補術效果更好。本組資料中除了死亡及癌變的病例，其余334例術后給予正規內科治療，經過制酸、抗幽門螺桿菌及黏膜保護劑治療1～2個月后，隨訪僅發現12例患者潰瘍復發，可見消化性潰瘍并非只有切除，內科治療也可治愈。

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