老年人股骨轉子間骨折的動力髖部螺釘治療

江 源，高永輝，楊 軍

（信陽職業技術學院附屬醫院骨科，河南信陽 464000）

股骨轉子間骨折好發于老年人，老年患者由于常合并各種內科疾病，非手術治療時的長期臥床，易引起墜積性肺炎、褥瘡和泌尿系感染等并發癥。而手術治療具有早期負重、功能恢復好和并發癥少等優點。2003年1月～2008年1月，筆者應用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定手術治療老年人股骨轉子間骨折67例，總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例，男18例，女49例；年齡60～85歲，平均68.5歲；左側28例，右側39例。按Evans分型：Ⅰ型（順轉子骨折）64例，其中，Ⅱ度19例，Ⅲ度20例，Ⅳ度25例；Ⅱ型（逆轉子骨折）3例。致傷原因：跌傷48例，車禍傷19例。伴有其他部位骨折12例，顱腦損傷1例。合并冠心病23例、高血壓29例、心律失常14例、慢性支氣管炎和肺氣腫10例、糖尿病18例、腦溢血致偏癱2例等，有2種以上合并癥者12例。

1.2 術前準備

術前常規行牽引制動。綜合評價手術耐受情況，積極進行合并癥的診治。同時預防性應用抗生素。

1.3 手術方法

采用硬膜外麻醉，取仰臥位，先縱行牽引雙側下肢，在外展同時逐漸外旋，然后再逐漸內收內旋，使患側髕骨正面朝上，使骨折復位，應用術中X線機透視正側位，待閉合骨折復位滿意后在此體位下進行手術。取股骨外側直切口入路，逐層暴露至骨折斷端，于大轉子下2.0～2.5 cm處，在135°瞄準器輔助下經股骨頸向股骨頭方向鉆入導針定位，再經術中X線機透視定位，理想位置為正位在股骨頭皮質下1 cm的中央部或稍偏下方，側位應位于股骨頸長軸正中。導針位置滿意后，調整DHS三聯擴孔器固定深度并進行擴孔，選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸的骨質中，套上DHS鋼板并與股骨干固定。對股骨小轉子附近大骨塊盡可能復位，并應用鋼絲或螺釘固定。

1.4 術后處理

術后24 h行股四頭肌功能鍛煉。術后1周使用CPM機輔助行屈髖、屈膝鍛煉，3周后行直腿抬高鍛煉，1個月后扶拐下地，3個月后可完全負重。粉碎嚴重者要適當推遲負重時間。

2 結果

2.1 一般情況

本組住院期間無死亡病例，全部病例隨訪時間為12～36個月，平均16.5個月。住院時間平均18.5 d。愈合時間4～8個月，平均6.5個月。

2.2 功能評定

根據黃公怡的療效評定標準[1]：優28例，良33例，可6例，優良率為90%。共有7例發生了術后并發癥，其中，髖內翻1例，肺部感染1例，泌尿系感染2例，深部靜脈血栓1例，壓瘡2例。

3 討論

股骨轉子間骨折是老年女性較常見的髖部骨折，致病原因多為低能量損傷。女性閉經后內分泌改變容易導致髖部較嚴重的骨質疏松。由于存在不同程度的骨質疏松，故在老年女性遭受輕微外力下即會發生髖部骨折，這也是該類骨折女性多于男性的原因。老年人身體各部位系統有不同程度的衰退，常合并各種內科疾病。相對于青壯年存在有更高的死亡率及更高的手術風險。使得對老年髖部骨折的治療更為棘手，因此，對該部位骨折的手術治療方案應采取既慎重又積極的態度。牽引是主要的非手術治療方法，需長期臥床，使患者精神狀態及胃腸功能明顯受到影響，并發癥明顯增多，死亡率較高[2]。近年來，對于老年人的股骨轉子間骨折，更多醫生主張行早期手術治療[3]。DHS是根據股骨轉子間骨質的解剖特點具有動力加壓特點的一種釘板固定系統。其固定力牢靠，載負荷為體重的10倍；具有加壓和滑動雙重功能，可以使骨折塊沿著滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折固定更穩定，并且使骨折斷端有應力刺激而促進骨折愈合。DHS手術創傷小、定位準確、操作簡便、穩定性好。135°的釘板結構符合股骨轉子間骨質解剖特點，使骨折剪切力轉為軸向加壓力，符合BO生物力學的要求。釘尾部的螺紋對骨折起到自鎖作用，抗折彎能力強，釘板不容易發生滑脫。DHS系統由于重建了股骨上端解剖關系及力學分布，且造成骨折斷端加壓，能達到骨折堅強內固定之目的，為早期離床、早期髖部功能鍛煉、早期下地負重建立了條件，從而大大降低了并發癥的發生率及病死率，是目前治療股骨轉子間骨折首選的內固定方法之一，特別適合用于治療老年股骨轉子間粉碎性骨折[4-5]。由于老年股骨轉子間骨折患者往往骨質疏松，使得局部骨皮質菲薄、強度減低，對抗縱向擠壓的強度也減弱，骨質對內固定物的把持力亦降低，當有旋轉外力時，骨質與內固定物之間容易產生微動，容易導致內固定物周圍骨質吸收，使得內固定物松動。因此，在手術治療老年股骨轉子間骨折的同時，需積極對骨質疏松進行治療。DHS系統術后的主要并發癥是髖內翻、旋轉畸形和骨不連等。骨折不愈合或股骨頭無菌壞死的發病率要比股骨頸骨折、髖臼骨折低。髖內翻主要是由于拉力螺釘從股骨頭的前上部分“切割出”而致[4]。多由于術前復位不滿意，螺釘放置位置欠佳，固定不確切，螺釘加壓過大等原因造成[6]。動力髖螺釘的抗旋轉能力差，是其不足之處。旋轉移位通常由于骨折遠端的旋轉所致，因此，手術時應將遠端骨折塊固定在中立位或輕度外旋位上。DHS系統具有靜力性和動力性加壓作用，且具有張力帶作用[5]，因而固定效果理想、固定堅實可靠、術后可早期負重、減少并發癥。因此，DHS系統是治療老年股骨轉子間骨折首選的內固定材料之一。

[1]黃公怡,王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,1984,4(6):349-351.

[2]王亦璁,孟繼懋.骨與關節損傷[M].北京:人民衛生出版社,1999:587.

[3]Vasenins J,Pohjonen T,Penttil Akkanen P,et al.Initial Stability of Femoral Neck Osteosynthesis with Absorbable Self-reinforced Poly-L-I-actide(SR-PLLA)and Metallic Screws:a Comparative Study on 21 A-davers[J].J Biomed Mater Res,l998,39:171-175.

[4]HarringtonKD.TheManagementofComminutedUnstableIntertrochantericFracture[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,55:1367-1371.

[5]張經緯,蔣矗,張先龍,等.股骨轉子問骨折不同手術方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-10.

[6]李成付,沈恒光,陳曉藝,等.動力髖部螺釘（DHS）治療老年人股骨轉子間骨折[J].北華大學學報:自然科學版,2005,6(2):156-157.