經胸乳入路腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術臨床治療體會

詹 勇

（河南省洛陽平民醫院普外科，河南洛陽 471000）

外科手術是甲狀腺腫瘤的主要治療措施，傳統手術頸部留有明顯的手術瘢痕，影響美觀。腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除微創術是近年開展的一項新技術，具有頸部無瘢痕、創傷小、出血少、恢復快，住院時間短等優點[1]。我院2005年10月～2009年11月成功施行經胸乳入路微型腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術60例，取得滿意效果，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月～2009年11月經胸乳入路行腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術60例，其中男性3例，女性57例，年齡19～47歲，平均32.2歲；單側病變54例，雙側病變6例。術后病理切片確診為甲狀腺腺瘤13例，甲狀腺囊腺瘤5例，結節性甲狀腺腫42例。

1.2 手術方法

采用氣管內插管全麻或高位硬膜外麻醉。患者取仰臥位，兩腿分開，頸部處于稍過伸位置，肩下墊高，調整頭高足低位。手術采用胸部入路，用生理鹽水20 ml加腎上腺素1滴，用注射器在胸前壁擬操作區皮下深筋膜注射約10 ml，取中間穿刺口1.0 cm，距胸骨上窩8 cm，距此切口旁開5 cm上移2 cm的胸壁，左側穿刺口0.5 cm，右側穿刺口0.5 cm，中間切口用5 mm Trocar穿刺芯分離皮下至深筋膜層，建立置管通道及部分空間并插入5 mm Trocar，注入CO2氣體，壓力維持在5 mm Hg，置入10 mm腹腔鏡。直視下用電凝鉤分離皮下疏松結締組織，盡量靠近胸筋膜，游離至頸闊肌平面下甲狀腺區域，此時可見由雙側胸鎖乳突肌及頸前帶狀肌構成的“V”形術野。用超聲刀或電凝鉤切開頸白線，顯露甲狀腺腫物，不離斷頸前帶狀肌，用術者左側腹腔鏡抓鉗提起甲狀腺腫瘤下極，向上方牽拉，右側用電凝鉤或超聲刀切斷甲狀腺中、下靜脈后按確定術式將甲狀腺腫瘤切除。切除后的標本置入標本袋中剪碎從正中切口取出。術野徹底止血，沖洗后2針縫合頸前帶狀肌，甲狀腺殘窩內置引流管。

2 結果

本組60例手術均獲成功，手術時間80～170 min，平均103 min。術后2～3 d拔除引流管。甲狀腺腫瘤直徑1.1～4.8 cm，平均(2.4±0.7)cm。術后出現1例皮膚淤斑，給予活血化瘀后治愈。無死亡病例，未發生喉上、喉返神經及甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥。術后住院時間4～7 d，平均5.8 d。術后隨訪1～4個月，效果滿意。

3 討論

傳統甲狀腺手術安全有效，是甲狀腺手術的 “標準術式”，但頸部會留下6～8 cm手術瘢痕，影響美觀[2]。此外，由于頸部解剖復雜，甲狀腺血供豐富，周圍鄰近有重要的神經血管等器官，頸部又無天然手術空間，因此手術操作具有相當難度，如技術不熟練更易造成損傷，增加術后并發癥的發生率[3]。我院自2005年開展經胸乳徑路行腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術60例，手術均順利完成，效果滿意，無中轉開放手術，手術平均時間103 min(80～170 min)，術后平均住院時間5.8 d(4～7 d)。

腹腔鏡甲狀腺手術開展初期，其手術適應證僅限于≤3 cm單側孤立腺瘤。隨著腔鏡技術及器械的發展，手術適應證已逐步拓寬，結合相關文獻，筆者認為其適應證為：①明確診斷為甲狀腺單側或雙側腺瘤、囊腫和結節，瘤體直徑＜5 cm；②瘤體直徑＜1 mm的甲狀腺乳頭狀癌，腺體包膜未受侵犯，淋巴結無腫大。腔鏡甲狀腺手術的禁忌證為瘤體直徑＞7 cm或有頸部手術史以及甲狀腺癌需行頸部淋巴結清掃者[4]。本組60例患者均符合以上適應證。

腹腔鏡下甲狀腺手術與傳統手術均可引發術中血管出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺誤切、氣管損傷、術后術口感染、甲狀腺功能低下及術后血腫等并發癥[5]。腹腔鏡甲狀腺手術由于使用了電視放大監視系統，甲狀腺周圍的血管、神經、甲狀旁腺等解剖結構清晰可見；同時采用超聲刀技術可對甲狀腺血管直接凝結后切斷而不出血，手術視野清晰。因此，腹腔鏡甲狀腺手術并發癥的發生相對于傳統手術較少，但由于腹腔鏡甲狀腺手術需較大范圍的皮下操作空間，常引起頸胸皮膚發緊不適感、皮下脂肪液化、皮膚淤斑及紅腫等情況，常在術后1～3個月內可自然好轉。術后出現皮膚淤斑1例，給予活血化瘀后治愈。

綜上所述，腹腔鏡甲狀腺微創切除術是一項新興的技術，熟悉甲狀腺的解剖結構，良好的麻醉方式，熟練細致的腹腔鏡操作技術顯露喉返神經，是預防和減少各種并發癥發生的有效途徑。

[1]靳小建,盧榜裕,蔡小勇,等.腔鏡乳暈徑路甲狀腺良性腫瘤手術101例分析[J].中國實用外科雜志,2006,26(3):211-213.

[2]羅衡桂,俞學軍,李紹杰,等.經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術的臨床應用[J].中國普通外科雜志,2007,16(1):29-31.

[3]馬富平,王長田,安東均,等.經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的手術體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):192-193.

[4]李鋒,陳鳳坤,張福維,等.微型腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術的臨床研究[J].微創醫學,2006,1(1)19-20.

[5]呼兵.內鏡甲狀腺切除術的臨床經驗總結(附23例報告)[J].中國實用醫刊,2009,36(13):10-11.