射頻消融術后遲發心包填塞1例

黃 瓊 ，張新風

（1.湖北省荊州市第一人民醫院，湖北荊州 434000；2.湖北省荊州市精神衛生中心，湖北荊州 434000）

射頻消融術為治療陣發性室上性心動過速的首選方法，但也有各種并發癥，如急性心包填塞等。本病例與患者突發咳嗽導致房間隔穿刺失誤有關，在臨床上有其特殊性，現報道如下：

1 臨床資料

患者女性，59歲，因反復發作心悸10余年再發加重1周于2010年3月12日入院。既往有慢性支氣管炎病史，入院前1周出現陣發性干咳。入院后體格檢查：心率70次/min，血壓 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺呼吸音稍粗，心界正常范圍內，未聞及雜音，雙下肢不腫，余項檢查無異常。入院后輔助檢查：心電圖示陣發性室上性心動過速，食道電生理提示左側旁道，胸片、心臟彩超、血常規、凝血分析、肝腎功能、電解質等檢查正常。診斷為陣發性室上性心動過速，考慮行射頻消融術治療。

術前患者生命體征基本穩定。消毒后在局麻下，將4根電極經股靜脈及鎖骨下靜脈送入冠狀竇、高位右房、希氏束、右室，行心室刺激誘發心動過速，發作時心內電生理提示CS12超前，考慮左前側旁道。消融過程中，因患者體型瘦小心臟偏小，大彎大頭電極不能到位，更換8F動脈鞘，改用小彎加硬大頭；但在更換鞘管的過程中，患者心率突然減慢至50次/min，血壓下降至70/50 mm Hg，并出現咳嗽癥狀，考慮為迷走反射，立即給予阿托品0.5 mg靜脈推注，約2 min后患者血壓心率恢復正常。約10 min后，心內電生理圖形提示冠狀竇波形振幅較前明顯降低，但患者無胸悶、氣促，能平臥，透視未發現心包填塞征象，且患者血壓、心率在使用阿托品后與術前一致，退出冠狀竇電極少許，繼續手術至消融成功。

術后給予抗感染以及對癥支持治療，行心電、血壓及血氧飽和度監測。術后8 h，患者因飲水嗆咳突發意識喪失、呼吸驟停、血壓測不到，心電監護提示竇性心動過速150～160次/min，立即行胸外按壓，1 min后患者呼吸恢復，測血壓為70/50 mm Hg，使用多巴胺及阿拉明后血壓一直未升高，維持在70/50 mm Hg左右波動。急查動脈血氣、D-二聚體正常；急查胸片提示雙肺無異常，心影增大；心臟彩超提示心包積液16 mm，綜上資料考慮為急性心包填塞。立即在彩超的引導下行心包置管引流，引流出不凝血100 ml。引流術后患者心率下降至110次/min，血壓上升至110/70 mm Hg，并且給予抗感染補液治療。間斷心包引流72 h后復查心臟彩超無心包積液，患者心率、血壓恢復正常，拔管痊愈出院，出院后1個月復查心臟彩超無明顯異常。

2 討論

射頻消融術具有創傷小、安全、有效的特點，為治療陣發性室上性心動過速的首選方法，但也有各種并發癥，如出血、血腫、動靜脈瘺、心臟破裂等，少數情況下也會發生嚴重的并發癥如急性心包填塞[1]，其發生率在0.4%～0.7%之間[2]。國外報道急性心包填塞的原因可能與冠狀竇電極、大頭電極及房間隔的穿刺失誤有關[1]：在放置冠狀竇電極時因導管不易進入遠端，用力過大而導致冠狀靜脈竇損傷；鉤掛消融導管用力過大或導管張力過大等因素，導致右心耳損傷；房間隔穿刺向上滑動不慎穿破心房或主動脈根部[3]；在放置肺靜脈標測導管或大頭導管時，可能會誤穿左房上壁或左心耳[4]。遲發的心包填塞較少見，本例患者術后8 h后發生心包填塞可能與冠狀竇電極置入過深及患者劇烈嗆咳有關。

術中，更換鞘管時，患者突發心率、血壓下降并咳嗽。當時經透視未發現心包填塞征象，且患者血壓、心率在使用阿托品后與術前一致，所以當時考慮為迷走神經反射；但是監測在發現心內電生理波形發生變化時，忽視了冠狀竇波形的振幅的明顯降低。由于冠狀竇電極置入較深，貼壁較緊，當時未發生破裂，隨著患者劇烈咳嗽，胸腔內的壓力及靜脈系統的壓力急劇變化，導致冠狀竇破裂出血。由于當時患者血壓較低，出血量不大，故僅有冠狀竇波形振幅下降而無心包填塞的臨床表現及X線表現。術后8 h因患者再次發生劇烈嗆咳，冠狀竇破裂出血，兩次出血累加后出現急性心包填塞。

由此病例筆者認識到，在行射頻消融術時一定要因人而異，對于體型瘦小或者心臟較小的患者電極不能置入太深；術前嚴格把握禁忌證，對于1周之內有呼吸系統疾病如咳嗽、哮喘的患者尤其要注意；術中應嚴格監測冠狀竇波的振幅變化，必要時行相關檢查明確原因，不能輕易放過心內電生理波形的變化；術后應注意觀察患者病情變化。

[1]Yip AS,Chow WH,Yung TC,et al.Radiofrequency catheter ablation of left-sided accessory pathways using a transseptal technique and specialized long intravascular sheaths.Efficacy,recurrence rate and complications[J].Jpn Heart J,1997,38:643.

[2]李忠誠,王玉奎,李玉光.導管消融治療學[M].天津:天津科學技術出版社,1995:271-273.

[3]Joseph G,Chandy ST,Krishnaswami S,et al.Mechanisms of cardiac perforation leading to tamponade in balloon mitral valvuloplasty[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42:138.

[4]馬長生,劉興鵬,王勇,等.起源于肺靜脈的局灶性心房顫動的電生理特征與射頻消融治療[J].中華心律失常學雜志,2000,4(1):19.