特制導管插入法胰管-空腸四點吻合36例分析

田明亮，王占龍，林 飛

（包頭醫學院第一附屬醫院腫瘤外科，內蒙古包頭 014010）

胰十二指腸切除術(pancreato-duodenectomy，PD)是治療胰腺及壺腹周圍癌的經典術式。因其切除臟器涉及廣，重建消化道吻合口多，創傷大，因此術后并發癥的發生呈較高水平，文獻報道高達25%～35%[1]。PD主要并發癥包括胰瘺、膽瘺、胰腺炎、胃腸吻合口瘺、敗血癥、消化道出血、胃癱等。其中胰瘺是PD術后最常見、最具危險性的并發癥，是PD術后的主要死亡原因。國內報道胰瘺的發生率為4%～15%，而致死率可高達25%[2]。因此預防胰漏的發生，熟知判別胰瘺的各項指征、掌握胰瘺的治療是外科學界研究的重點。本文總結分析我院近幾年所行胰十二指腸切除術36例的臨床資料，就術中特制導管插入胰管外引流預防胰漏的發生加以分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院外科2004年2月～2008年12月行胰十二指腸切除術患者36例，其中，男25例，女11例；年齡56～76歲，平均68歲；胰頭癌26例，膽管下段癌3例，壺腹癌7例。均行胰十二指腸切除術，胰管空腸黏膜對黏膜端-側吻合方法。

1.2 方法

本組患者均選用全身麻醉，取上腹部正中切口，切口下端繞臍下3～5 cm。手術探查是胰十二指腸切除手術的重要步驟，在決定進行胰十二指腸切除手術之前，進腹后必須首先探明腫瘤的確切位置、大小、累及范圍及腫瘤與下腔靜脈、腸系膜上血管和門靜脈的關系。探查多采用Kocher手法，先從游離十二指腸和胰頭部開始，以便明確肝門部的情況和確定腫瘤是否局限于胰頭部或頸部及鉤突部。切斷胰腺前，需先將空腸在屈氏韌帶附近切斷，這樣能夠將鉤突從腸系膜上靜脈右側容易的分離出來。在胰腺的頸部將胰腺切斷，可以順利將胰頭部、鉤突部與門靜脈、腸系膜血管分離。胰空腸吻合的方式一般有兩種，一種是套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側）吻合，另一種是套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側）吻合。究竟那一種吻合方式更有利于胰瘺的預防，并無定論，由于醫院條件不一樣，醫生技術熟練程度不一樣，醫生根據個人習慣和喜好選擇吻合方式，所以吻合方式不能統一。文獻報道，套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側）吻合胰瘺的發生率為11.7%，而套入式胰腺殘端空腸端-端（或端-側）吻合胰瘺的發生率為11.5%[3]。我院采用的是特制導管插入法胰管-空腸四點吻合，手術方法：常規胰十二指腸切除后，近端空腸的斷端關閉，于胰腺斷端的胰管內放置一硬膜外麻醉置管所用的導絲，插入3～5 cm，循導絲放置口徑合適大小長約50 cm特制細硅膠導管，但細硅膠管的尖端3 cm處膨大，插入深度5～7 cm，距空腸閉合端4～6 cm處對系膜緣空腸壁上切一與胰管相應大小的小孔，以此小孔為中心，胰腺斷端后唇1～2 cm與相應空腸后壁漿肌層以1號絲線間斷縫合4～6針，胰管與空腸切開小孔周圍用0號絲線作上、下、左、右四點4針縫合，將導絲及硅膠導管送入空腸內，距胰管與空腸吻合處15～20 cm處對系膜緣空腸壁上引出并做空腸漿肌層縫合包埋細硅膠管2 cm，拔出導絲。胰腺斷端前唇與空腸相應部位的漿肌層縫合4～6針，硅膠管引出體外固定。然后按膽腸、胃腸、空腸側側吻合順序重建消化道。

1.3 術后處理

常規應用生長抑素以250 μg/h速度給藥、連續應用5 d，洛賽克40 mg靜脈注射、2次/d，進食后改洛賽克20 mg口服、2次/d、連用10 d；術后第1天開始持續由中心靜脈置管中滴入靜脈高營養液，其中非蛋白熱卡的40%～50%中長鏈脂肪乳供給、注意補充電解質、維生素、微量元素，一般連用5～7 d，進食后停用；常規給予保肝、利膽及止血等治療。

2 結果

36例胰十二指腸切除術均順利完成，采用特制導管插入法胰管-空腸四點吻合，該吻合時間短，平均30～40 min，PD手術時間平均3 h。36例患者無胰瘺、胰腺炎、胃腸吻合口瘺、敗血癥、消化道出血、胃癱等發生，僅 1例因腹腔內有少量膽瘺經保守治療痊愈。患者住院時間最短15 d，最長28 d。

3 討論

至20世紀60年代以后，以Whipple胰十二指腸手術模型為基礎建立的標準PD被定型，成為治療胰腺及壺腹周圍癌的經典術式，胰瘺是PD術后最常見、最具危險性的并發癥，是PD術后的主要死亡原因，它的危害性主要在于被膽汁、腸液激活的胰液漏入腹腔，消化腐蝕組織、血管，而導致致命性的大出血或難以控制的感染，是術后死亡的主要原因，國內報道胰瘺的發生率為4%～15%，而致死率可高達25%[2]。胰瘺在國內外文獻中已出現30余種胰腸吻合方法，雖然胰腸吻合方法多種多樣，但還沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發生[4]。因此，為了預防胰瘺的發生，具備施行PD手術能力的外科醫生必須同時具備準確判斷胰瘺的能力，熟悉胰瘺發生的時間及發作時典型的臨床表現，熟知判別胰瘺的各項指征及檢驗指標，正確掌握胰瘺的各項預防措施及治療原則。

3.1 胰瘺的診斷

筆者認為胰瘺容易發生的時間一般在術后12 d內，以術后5～7 d發生率最高。因此，若患者術后1周內突然出現上腹部劇烈疼痛或持續性脹痛、發燒、黃疸加重等癥狀和體征時，應警惕胰瘺的發生。再加以判斷腹腔引流量，如每天引流量達50 ml以上，淀粉酶含量超過3倍以上，具有診斷意義。

3.2 胰瘺的高危因素及相關因素的分析

胰瘺發生的病理過程在于胰腺與空腸之間不同組織在愈合過程中的非感染性炎癥反應和胰腺斷面組織的自溶，術后胃腸功能紊亂、空腸段腸液的潴留、造成吻合處組織被腐蝕，誘發胰瘺。正確認識和準確判斷可能導致胰瘺的危險因素是預防胰瘺的重要步驟。

3.2.1 術中的技術操作與腸內壓力 王秉成[5]強調胰瘺的發生與手術技術操作的熟練程度、吻合口部位的血運、吻合口的張力、胰液是否被充分引流有關。筆者認為：手法輕柔細致、動作準確可靠、技術的嫻熟、充分的胰液外引流，能夠減少手術并發癥的發生及其轉歸。

3.2.2 患者的年齡、營養狀況、伴發疾病對胰瘺發生的影響 胰腺及壺腹周圍癌中高齡患者的比例相對較高，圍術期隱患較年輕人高，罹患心腦血管、呼吸系統疾病、糖尿病等伴發疾病手術創傷加劇機體負氮平衡，致清蛋白合成儲備下降，胰瘺傾向更加明顯。因此，術前應糾正貧血、低蛋白、水電解電解質紊亂及高膽紅素血癥，控制血糖，治療伴發疾病。

3.2.3 胰瘺與手術的相關因素 手術時間過長和術中失血過多，造成手術器官氧耗量及對低氧敏感性增加，酸性代謝物堆積加重局部低氧，阻礙組織修復及吻合口愈合。一般認為，胰腺質地柔軟及胰管不擴張時特別容易發生胰漏[6]。質地柔軟的胰腺多數胰管細小，不易辨別，即便找到，內支撐管的置管難度增加，造成置管失敗或損傷胰管，胰腺斷面失去保護，當腸液潴留，腸腔壓力增高后會激活胰酶加速組織自溶，并發胰瘺。

3.3 特制導管插入法胰管-空腸四點吻合對胰瘺的預防

預防胰瘺的要旨是胰腸重建時操作輕柔、技術準確和精細，外科醫師應熟練掌握多種胰腺殘端的處理方法，以便根據具體情況選擇最合適的吻合方法。張志偉等[7]相信，胰腺斷面的胰液自溶現象是胰瘺發生的主要原因，胰管空腸黏膜對黏膜端-側吻合方法中胰腺斷端前、后唇與相應空腸前、后壁漿肌層縫合使胰腺殘端漿膜化，可以抵抗炎癥反應和組織自溶，防止胰瘺發生。距離胰腺斷端前、后唇1～2 cm縫合有效地阻斷胰腺橫行的血管，達到止血效果及縫閉副胰管和胰小葉導管的作用。主胰管內插入硬膜外麻醉置管所用的導絲能夠精準的進行硅膠管的插管，起一定的引導作用，特制細硅膠導管尖端膨大，插入后呈膨脹狀態，可以防止滑脫，這樣能夠使胰液充分外引流，防止胰瘺發生。另外胰管空腸黏膜對黏膜端-側四點吻合時，縫合胰管針數少，攜帶胰腺組織多，有硬膜外麻醉置管所用的導絲支撐，這樣對胰管的損傷及撕脫少，降低吻合口瘺及狹窄的發生率，避免胰瘺的發生；術后靜脈營養支持，抑制消化液分泌的生長抑素、洛賽克的作用也是非常重要的。

筆者采用特制導管插入法胰管-空腸四點吻合后，手術方法簡單，易操作，避免了胰管的損傷及撕脫，外引流充分，避免大量膽汁和胰液的聚集，從而減少了術后胰瘺的發生，值得臨床推廣。

[1]徐敬,王彥坤,王曉云,等.捆綁式胰腸吻合術36例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(6):1128-1129.

[2]胡國華.胰十二指腸切除術治療胰頭癌的臨床應用價值[J].中國現代醫學雜志,2003,13(8):40-43.

[3]陶京,王春友.胰腸吻合方式選擇與胰腸吻合口漏[J].中國實用外科雜志,2007,27(10):845-847.

[4]Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Personal experience of pancreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy[J].ANZ J Surg,2006,76(5):339-342.

[5]王秉成.胰管空腸吻合胰腺殘端套入法預防Whipple術后胰瘺[J].臨床外科雜志,1997,5(4):218.

[6]尚培中,李德炳,劉景章,等.改良套疊胰空腸吻合術應用石蕊試紙和纖維蛋白膠預防胰漏47例體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(2):219-220.

[7]張志偉,蔡中瑞,何柏威,等.胰十二指腸切除術后并發胰瘺的預防[J].中華外科雜志,1997,35(3):192.