髂腹股溝入路治療同側骶髂關節脫位并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折

周炳華，陳飛強，祝小聰，莊科雄

（廣東省深圳市觀瀾人民醫院，廣東深圳 518110）

隨著建筑業和交通業的日益發展，各種意外事故迅速增加，骨盆骨折的發生率也明顯增高，其中骶髂關節脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折，嚴重破壞了骨盆環的完整，是骨盆損傷中較嚴重的一種，治療方法的選擇對預后及并發癥產生一定的影響。2000年 7月～2008年 6月，我院采用髂腹股溝入路重建鋼板固定骶髂關節脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折36例取得較好的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男22例，女14例；年齡24～52歲，平均38.5歲。受傷原因：車禍傷20例，高墜傷11例，擠壓傷5例。骶髂關節脫位均大于1 cm，左側16例，右側20例。合并髖臼前柱骨折5例，合并恥骨支骨折23例，合并髖臼前柱且恥骨支骨折8例。所有病例按照骨盆骨折的Tile分類[2]，C1～2型骨折24例，C2型骨折12例。髖臼骨折按Letournel-Judet分類均為前柱骨折。受傷到手術時間為5～14 d，平均7.6 d。合并傷情況：合并休克 10例，膀胱破裂2例，骶叢神經損傷2例，下肢骨折3例。

1.2 圍術期處理及手術方法

1.2.1 術前準備 對于休克患者，立即進行抗休克治療，骨盆帶外固定，盡量少搬動以免加重出血。10例經過早期快速足量擴容，休克得到糾正。合并膀胱破裂者急診行膀胱修補術。合并下肢骨折3例分別進行骨牽引或石膏托外固定治療。所有患者均行骶髂關節脫位側股骨髁上骨牽引治療，骶髂關節脫位術前盡量達到垂直方向的復位。

1.2.2 手術方法 腰硬聯合麻醉或全麻，仰臥位，患側取屈髖屈膝位。手術均先固定髖臼前柱骨折和（或）恥骨支骨折，爾后固定骶髂關節脫位。采用髂腹股溝入路，切口起自髂嵴后1/3的位置，延伸至髂前上棘，沿腹股溝至恥骨聯合上方2 cm，腹部肌肉從髂嵴上分離，分離其在腹股溝韌帶的腱性部分，保護好股外側皮神經、股神經、股血管和精索（女性為圓韌帶）。髂腰肌和股神經、股血管鞘分別用橡皮套牽引，顯露出3個窗口，骨膜下剝離髂骨內板、骶髂關節上前方及髖臼前柱、恥骨上支。通過3個窗口先行恥骨上支或髖臼前柱骨折復位，一般采用 4～6孔骨盆重建鋼板固定，恥骨下支骨折不作處理。恥骨上支并髖臼前柱骨折用長弧形骨盆重建鋼板或多塊鋼板固定。然后直視下清理復位骶髂關節，將2塊4孔重建鋼板預彎相應弧度后跨越骶髂關節，骶骨側1～2枚螺釘固定、髂骨側 2枚螺釘固定，先上骶骨側螺釘，復位后再上髂骨側螺釘，兩鋼板呈60°或平行放置。關閉切口時注意嚴密縫合腹直肌和腹外斜肌，預防術后斜疝形成，常規恥骨后間隙放置引流管。

1.2.3 術后處理 術后預防性使用抗生素 5～7 d，術后24～48 h切口總引流量少于50 ml則拔引流管，并在床上開始股四頭肌舒縮和踝趾屈伸運動，預防靜脈血栓。術后6～8周扶拐患肢部分負重鍛煉。

2 結果

36例患者均得到隨訪，隨訪時間為6個月～3年，平均28.5個月，均達骨性愈合。根據Matta臨床評分標準，優18例（50.0%），良 12例（33.3%），可 6例（16.7%），差 0例，優良率為83.3%。無感染、鋼板斷裂、螺釘松動、神經血管、尿道損傷發生，患者均恢復日常工作和生活。

3 討論

骨盆骨折是常見的損傷，Biffl等[3]統計骨盆骨折病例約占骨折病例的 4%，而骶髂關節脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折容易并發失血性休克，死亡率和致殘率較高。近20年來臨床研究發現，內固定已成為治療的首選方法，它可最大限度地復位固定骨折脫位，恢復骨盆的解剖形態和近似正常的骨盆力學性能，對提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。治療體會如下：

3.1 手術時機選擇要合適

應先處理危及生命的損傷及并發癥，本組10例休克患者經過早期快速足量擴容 ，休克得到糾正。2例合并膀胱破裂者急診行膀胱修補術，待傷后 5～7 d血液動力學穩定后再行固定手術；術前骨牽引使骶髂關節脫位盡快達到垂直方向的復位很重要，這既可減少術前的出血，穩定病情，又可避免術中復位困難造成出血多、手術時間延長而增加手術風險。

3.2 手術入路選擇要恰當

骶髂關節脫位合并髖臼前柱和（或）恥骨支骨折屬Tile C型骨折，其手術入路方式主要有經前路固定骨盆的前、后環和前、后聯合入路固定前、后環兩種方式，目前較傾向于經前入路方式。有研究認為經前入路固定的優點[4-7]：①可在同一手術體位同時完成骨盆前、后環固定，可處理骶髂關節脫位、髂骨骨折、髖臼前柱前壁及恥骨上支和恥骨聯合的骨折及其組合。②在直視下完成骶髂關節復位固定，復位準確。③可以避免經后路所引起的皮膚壞死等并發癥，并能降低感染發生率。④前路鋼板能顯著增加骨盆環的穩定性，同時恢復骨盆的軸向載荷，而骶髂關節后路螺釘內固定后骨盆的穩定性及軸向載荷較前路鋼板差。后路經皮拉力螺釘感染率高，易引起神經根的副損傷、下腰部疼痛、性功能障礙等并發癥。本組均采用前側入路，無一例發生死亡、感染或血管神經損傷，取得較好效果。

3.3 術中操作要點及注意事項

①在鈍性剝離骶髂關節骶骨側時，一定要做到骨膜下剝離，剝離范圍最好不要超過骶髂關節內側 2.0 cm，向中線牽開軟組織時 ，動作應輕柔 ，以防損傷L4、L5和S1神經根。②骶髂關節及恥骨支骨折復位固定傳統方法是先固定骶髂關節，后固定恥骨支，筆者認為此順序有不足之處，先復位固定骶髂關節常造成同側骨盆不同程度的內旋或外旋，再強行復位固定恥骨支骨折，必然造成固定骶髂關節的螺釘松動或部分拔出，影響骶髂關節復位固定的即時或遠期療效。如果術前骶髂關節經骨牽引已在垂直方向基本復位，先行恥骨支骨折復位固定，后行骶髂關節復位固定，就可避免此弊端。當然恥骨支嚴重粉碎骨折找不到復位解剖標志則另當別論。③骶骨側螺釘的置入方向應盡量和骶骨縱軸方向一致，偏移方向較大易損傷神經根，為加強其穩定性，骶骨側單個螺釘應盡量選擇長度在3.5 cm以上的松質骨螺釘。髂骨側螺釘應與髂骨上下的方向一致，這樣可使螺釘在髂骨內走行幾厘米后穿出骨皮質，使鋼板能牢固固定。

3.4 功能鍛煉的重要性

術后在床上開始股四頭肌舒縮和踝趾屈伸運動，預防靜脈血栓，術后6～8周扶拐患肢部分負重鍛煉。本組無一例發生下肢靜脈栓塞。

[1]Matta JM.Indications for anterior fixation of pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(329):88-96.

[2]Tile M.Fracture ofthe pelvisand acetabulum[M].2 ed.Baltimore:Williams&Wilkins,1995:66.

[3]Biffl WL,Smith WR,Moore EE,et al.Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures[J].Ann Surg,2001,233(6):843-850.

[4]丁真奇,康兩期,劉暉.經前路手術治療Tile C型骨盆環損傷[J].臨床骨科雜志,2003,6(3):218-220.

[5]杜遠義,王光勇,李鋒,等.旋轉垂直不穩定型骨盆骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志,2005,8(6):529.

[6]李偉標,牛淑芹.空心螺釘固定治療創傷性骶髂關節脫位12例臨床體會[J].中國當代醫藥,2009,16(13):165.

[7]奚江明,張松生,殷明,等.不穩定型骨盆環骨折及手術內固定治療30例臨床分析[J].中國現代醫生,2008,46(9):25.