1例靜脈穿刺致肱動脈假性動脈瘤原因分析及對策

章敏芝

（江西省撫州市第一人民醫院血液凈化中心，江西撫州 344000）

假性動脈瘤是動脈創傷之后較嚴重的并發癥，國內有報道醫源性動脈瘤占假性動脈瘤的53%[1]，并且隨著瘤體的增大可出現血管破裂、壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，但穿刺靜脈誤傷動脈鮮有報道，現將1例肘部正中靜脈穿刺誤傷肱動脈原因分析及對策總結如下：

1 臨床資料

患者，男，46歲，維持性血液透析1年余，慢性病容，重度貧血外觀，顏面無水腫。2008年10月26日7:00透析前體溫 36.5℃、脈搏 86次/min、呼吸 20次/min、血壓 20.2/13.0 kPa。在常規皮膚消毒后行左上肢肘部正中靜脈穿刺時，感疼痛劇烈，可見1 cm×1 cm皮下血腫微高于皮膚，護士立刻拔針，用自制的雙層紗布折疊卷曲的長約3.0 cm，直徑約1.5 cm圓柱狀沙柱壓迫止血并用彈力止血帶包扎4 h。另選大隱靜脈作為回路，左上肢動靜脈內瘺為出路，7：20開始血液透析，低分子肝素首劑用量4000 IU。護士30 min后觀察穿刺點，未見穿刺部位血腫增大，局部膚色正常。9：20患者脈搏89次/min、呼吸17次/min、血壓24/13.6 kPa，遵醫囑給予心痛定10 mg口服降壓。9：50脈搏 87次/min、呼吸 19次/min、血壓 21.8/13.1 kPa。11：50結束透析時體溫 36.7℃、脈搏 89次/min、呼吸17次/min、血壓22.8/13.3 kPa，透析過程中患者自覺無任何不適，穿刺部位無異常。護士常規交代患者穿刺點松解時間及內瘺護理，12:00患者自行回家。16:00患者通過電話求助，自訴左上臂腫大、疼痛，不能移動。護士讓患者立刻來院診治，5 min后患者趕到醫院，表情緊張，其左上臂穿刺部位出現進行性增大的腫塊、膨脹性搏動感、震顫以及血管雜音，輕微移動疼痛加劇，皮溫稍高，指關節活動尚可。立即在皮膚穿刺點的正上方1.5～2.0 cm處放置紗布并用冰袋壓迫彈力繃帶持續加壓包扎并保持繃帶松緊度適中以能捫及遠端動脈搏動為準。收患者入院，體溫37℃、脈搏96次/min、呼吸18次/min、血壓26.6/13.4 kPa，測量左上臂的周徑為28.5 cm。彩色多普勒顯示：左肘部可見瘤腔3 cm×2 cm，瘤腔內血流緩慢，呈渦流。收縮期血液從來源動脈進入瘤腔內，舒張期則瘤腔內血液通過瘤頸部返回來源動脈，來回往復，紅藍相間。診斷為左肱動脈假性動脈瘤。治療方案：局部制動、冰敷、抗生素治療、控制血壓、鎮靜。第2天患者血壓29.3/13.3 kPa，上臂圍29.5 cm，可見暗紅色淤斑2 cm×3 cm。給予輸注白蛋白10 g糾正低蛋白血癥。于2008年10月28日行假性動脈瘤切除術+肱動脈成形術，術中見肱動脈有一針眼樣滲血。術后注意觀察局部皮膚及顏色變化、有無搏動感、有無血管雜音，患肢皮膚的色、溫、覺的變化，脈搏搏動情況及繃帶有無移位、松懈。10月29日實施頸內靜脈置管術后進行無肝素血液透析2.5 h，以后隔日1次。11月25日腫脹完全消失并使用內瘺進行血液透析，血流量＞200 ml/min。

2 原因分析及對策

2.1 解剖結構知識欠缺

肘窩部42.5%可見到淺筋膜中粗大的肘正中靜脈從肱動脈前方交叉而過，此部位前后層次關系為：皮膚及皮下組織、肘正中靜脈、深筋膜、肱動脈、肱肌、肱骨[2]。2008年10月26日19:00護士長組織全科護士學習 《人體局部解剖學》第五章第三節的內容，并結合血液透析患者的特點，再次傳授15年的穿刺經驗。

2.2 維持性血透患者血管特殊性

①患者貧血營養不良，皮下組織疏松，血管彈性差，易滑動。②動靜脈內瘺的患者經過一定時間使用后形成靜脈血管膨大。③慢性腎衰竭患者腎血管性高血壓者大多數動脈本身已有病變，具有產生假性動脈瘤的病理基礎。④腎衰竭患者因為貧血，凝血時間相對延長，加之透析中使用抗凝劑。本例患者有②、③、④中的特殊情況。善于學習，豐富臨床經驗，培養高度責任感，對于關節部位穿刺時注意保持肢體不屈曲受壓、用力，以免誤傷毗鄰血管。

2.3 血液透析室護士習慣定勢與思維定勢

①動、靜脈穿刺建立血管通路行血液透析在我院是常用的方法。進行直接動、靜脈穿刺，進針角度較大，用力較猛，16G穿刺針粗，容易誤傷深層毗鄰血管。針對患者的特點提出各種注意點，避免憑印象操作而出錯。②透析過程中護士連續觀察發現腫塊并未進行性增大，造成心理上忽視，誤以為僅是靜脈破裂；因為靜脈穿刺誤傷肱動脈報道少，患者感疼痛劇烈時未引起護士足夠重視；透析過程中患者自覺無任何不適，穿刺部位無異常。導致未能及時、準確、安全地處理醫源性假性動脈瘤。護士根據自己的臨床知識，遇到問題與資歷老的同事商討，進行多方面考慮，盡可能找出潛在的護理問題，適當延長觀察時間，使問題得到及時解決，減少不良后果。

2.4 患者的心理因素

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線。一旦此部位出現異常，患者容易精神緊張。本例患者患病前工作和生活優越，患病后人際交往明顯受阻，心理落差大，無法適應角色轉變。因此經常出現睡眠障礙，藥物控制血壓不理想。護士長帶領責任護士向患者道歉，同時給予正確的心理疏導，每次透析選擇責任心強、技術過硬的護士為其服務，減少心理顧慮，滿足患者的安全需要；爭取家庭成員、親友、同事、單位領導等給予患者精神支持、勸說、誘導，穩定患者情緒，幫助患者控制血壓。

3 討論

發生技術性差錯事故會導致患者心身健康受到損害，甚至致殘、危害極大，很容易造成醫療糾紛而影響醫院的工作秩序及聲譽。所以要求護士有嫻熟的穿刺技術，熟悉四肢常用穿刺動靜脈的行走及臨近血管的解剖結構，掌握不同平面內徑大小及血管壁解剖特點[3]，還要有耐心、細心和責任心。血液透析室護理工作瑣碎、繁忙，操作行為重復性大等特點，很容易導致注意力分散和減退，導致差錯事故的發生[4]。只要細心，加強學習，增強責任心，可預防此類差錯的發生。

[1]陳潤祥,邵磊.醫源性假性動脈瘤的臨床分析[J].醫藥論壇雜志,2005,26(21):31-32.

[2]杜湘珂,戴義華.肱動脈肘部穿刺術的應用解剖[J].中華放射學雜志,1994,28(5):329-331.

[3]譚藝真,甘俊麗.血液透析中血流量的影響因素及護理措施探討[J].中國實用護理雜志,2003,19(12):7-8.

[4]朱紅欣.整體護理在血液透析患者治療中的影響[J].中國現代醫生,2010,48(8):47-48.