擠壓綜合征引發MODS誤診為甲型H1N1感染1例

崔吉文，黃 霞

（重慶三峽中心醫院中心ICU，重慶 404000）

擠壓綜合征是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現的。臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。鞭打所致的擠壓綜合征臨床較為少見，現報道如下：

1 臨床資料

患者，女，15歲，學生。因“咳嗽、咽痛9 d，加重伴胸悶、氣促、咳粉紅色泡沫痰4 d”于 2009年11月24日 21∶20入院。患者入院9 d前出現咳嗽、咽痛，體溫不詳，在某縣人民醫院查血常規示血象不高，后在某私人診所口服止咳化痰藥物等對癥處理，癥狀有所好轉，能堅持上學。入院前4 d，患者出現胸悶、心悸、呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，仍未行正規治療。入院前1 d上述癥狀加重，患者再次就診于某縣人民醫院（兩次接診醫師均是防甲組組長），測體溫為38℃，血常規示血象高，胸片示雙肺滲出性病變，心酶譜高，尿素氮和肌酐升高，其中肌酐1 300 μmol/L，在該院對癥處理治療后（強心、利尿等），患者癥狀未見好轉。該縣人民醫院擬轉重慶救治，但在途中發現患者情況較差，呼吸急促而送入我院。仔細追問病史發現患者入院前11 d，背、臀部及雙下肢有受傷（鞭打）史，以及當天曾服用泡騰片1片。流行病學史：當地為甲流高發地區，其所在地區學校多次因此事放假，之前曾確診幾例。所在班級均有發熱同學。入院時查體：T 36.8℃，P 130次/min，R 42 次/min，BP 88/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），SPO272%，意識譫妄，全身皮膚黏膜甲床發紺，肢端冰涼。雙瞳等大等圓直徑0.3 cm、光反射靈敏，雙肺滿肺濕啰音，右肺呼吸音較弱，心律齊，腹軟（-），背、臀部及雙下肢皮膚及軟組織廣泛瘀斑、腫脹，病理反射未引出。入院后輔查結果：血常規：WBC 37.7×109/L，N 95%，Hb 71 g/L；血氣分析（上機前）：pH=7.28、PaO2、SO2均低，Ⅰ型呼吸衰竭；生化八項：K5.82mmol/L，Cl89.5mmol/L，Ca 1.71 mmol/L，Urea 46.10 mmol/L，Crea 1 172 μmol/L；心肌酶譜：AST 60 U/L，LDH 1 028 IU/L，a-HBDH 921 IU/L，CK 正常，CK-MB 54 U/L，肌鈣、肌紅蛋白陰性。心臟及腹部彩超：未見明顯異常，EF 72%。腦電圖：中度異常。胸片：右肺滲出性病變，左肺中下部片狀影。綜合病史考慮為：Ⅰ型呼吸衰竭，擠壓綜合征，MODS，SIRS，ARDS。入院后立即行氣管插管，給予機械通氣治療（SIMV），激素，強心利尿、糾正水電解質酸堿平衡紊亂，抗感染，增強免疫力，抑酸保護胃黏膜，腸外營養支持，行床旁血液濾過治療糾正腎功能等治療。2 d后停用機械通氣治療及床旁血濾，4 d后患者各項血常規、生化、腎功能、電解質、心肌酶學指標基本恢復正常，胸片示：心肺無明顯異常。患者于11月29日轉入腎內科，12月6日康復出院。

2 討論

本例患者誤診原因，①流行病學史誤導：患者發病當地為甲流高發地區，其所在地區學校多次因此事放假，之前曾確診幾例，所在班級均有發熱同學。沒有對疾病的整體認識與把握，思考、思維定式。②未仔細詢問病史：入院前11 d患者背、臀部及雙下肢有受傷（鞭打）史，以及當天曾服用泡騰片1片。③首診醫師未仔細查體：患者背部、臀部及雙下肢皮膚及軟組織廣泛瘀斑、瘀點、腫脹。④首診醫師遺漏了腎功能的檢查，患者肌紅蛋白陰性，但貧血是確定的，考慮入我院時已有11 d病程，因此肌紅蛋白相關檢查缺失。

此例患者要考慮擠壓綜合征所引起的MODS。當機體發生擠壓傷后，創傷性失血和血管內成分滲出均可導致低血容量狀態;肌肉破壞還可釋放或刺激機體產生Mb、肌酸、肌酐、酸性代謝產物，及腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素Ⅱ、血栓素、內皮素等血管活性物質，加之多種免疫細胞激活后釋放大量細胞因子，最終發展為全身性炎癥反應綜合征和多器官功能不全[1-2]。患者肌紅蛋白陰性，但貧血是確定的，考慮入我院時已有11 d病程，在11 d內相關的檢查缺失，因此肌紅蛋白可能陽性轉為陰性。患者的治療早期診斷尤為重要，全面完善病史及相關檢查，明確診斷。已出現急性腎功能衰竭的病死率較高[3]，應積極給予保護腎功能處理，盡早行腎臟替代治療；已出現呼吸衰竭的盡早給予機械通氣支持治療，保證組織氧供，同時加強各臟器支持，積極處理水、電解質酸堿平衡紊亂及對癥支持治療。

[1]劉芳,付平,陶冶,等.地震災害后擠壓綜合征及急性腎功能衰竭救治[J].中國實用內科雜志,2008,28(7)∶598-600.

[2]Bonventre JV,ZukA.Ischemic acute renal failure∶an inflammatory disease[J].Kidney Int,2004,66(2)∶480-485.

[3]靳風爍,梁培禾.擠壓傷和擠壓綜合征的發病及救治[J].創傷外科雜志,2010,12(2)∶191-193.