專家共論如何降低剩留血管風險

文/本刊記者 凌 寒

隨著糖尿病、代謝綜合征等代謝性高危因素的流行，心血管疾病的防治受到了前所未有的挑戰。盡管當前臨床標準治療策略更加積極，但大多數患者仍存在發生剩留大血管事件 （如心肌梗死、卒中）與罹患微血管并發癥（視網膜病變、腎臟病變、神經病變）的風險。解放軍總醫院（301醫院）葉平教授在接受記者采訪時說：“剩留血管風險是全球面臨的共同挑戰。”

剩留血管風險：全球面臨的挑戰

第21屆長城國際心臟病學會議期間，上海第二醫科大學附屬瑞金醫院陸國平教授對記者說：動脈粥樣硬化性血脂異常不僅是導致大血管剩留風險的重要因素，還是導致微血管剩留風險的重要因素，且可能與糖尿病微血管疾病的發病機制相關：高TG已被認為是增生性糖尿病視網膜病變的危險因子；升高的TG/HDL比例與微量白蛋白尿的進展獨立相關；低水平的HDL-C和升高的空腹TG水平與自主神經病變相關。

陸國平教授還認為，目前降低剩留血管風險的治療策略主要包括生活方式干預與調脂藥物治療兩部分，對于高TG、低HDL-C人群，單純他汀治療遠遠不夠。改變生活方式是降低血脂異常患者心血管剩留風險的第一步。研究證據支持以最佳的治療干預使所有的血脂譜達標，相關指南也越來越主張考慮其他調脂藥物與他汀聯合應用。

據了解，貝特類藥物屬于過氧化物酶體增殖物活化受體-α （PPAR-α）激動劑，可改善幾乎所有脂質指標，顯著降低剩留血管風險。既往研究表明，非諾貝特對致動脈粥樣硬化血脂異常的作用為降低TG 30%～50%、增加HDLC 5%～15%，對其他脂質指標的作用還包括降低載脂蛋白（Apo）C3和LDL-C水平。在既往HHS研究、BIP研究、VAHIT研究和FIELD研究中，均包括了貝特與他汀降脂的聯合應用，結果證實，其在減少終點事件方面起了非常重要的作用。

非諾貝特聯合他汀治療更能全面改善血脂

據記者了解，新近公布的ACCORD研究結果再次證實，非諾貝特可減少大血管事件發生率約31%（TG≥204 mg/dl、HDL-C≤34 mg/dl的 2 型糖尿病患者亞組）。

另據資料顯示，ACCORD-血脂研究納入5518例有基礎心臟病或存在至少兩個額外心血管危險因素的2型糖尿病患者，隨機接受非諾貝特+辛伐他汀或安慰劑+辛伐他汀治療。結果顯示，非諾貝特聯合組患者TG和總膽固醇 （TC）降低水平均顯著優于對照組（P＜0.0001 和P=0.02），HDL-C 升高水平顯著優于對照組 （P=0.01）， 兩組LDL-C降低程度相似（P=0.16）。

聯合組與對照組相比，主要終點事件發生率無顯著差異 （2.24%/年 vs 2.41%/年，P=0.32），次要終點事件方面組間也無差別。預設亞組分析結果顯示，在 941例 TG≥204 mg/dl、HDLC≤34 mg/dl的2型糖尿病患者亞組中，聯合組較對照組主要心血管事件相對風險降低達31%，絕對風險下降4.9%。在安全性方面，ACCORD-血脂研究中的5518例患者經4.7年隨訪，證實非諾貝特與他汀聯合用藥的安全性良好。與對照組相比，聯合組任何非低血糖嚴重不良事件發生率無顯著差異（P=0.27）；肌病、肌炎或橫紋肌溶解嚴重不良事件發生率兩組相等，均為0.1%。此外，該研究也未觀察到聯合策略增加靜脈血栓及胰腺炎發生風險。

由此可見，采用非諾貝特聯合他汀治療較單用他汀可更全面改善血脂，不僅使致動脈粥樣硬化血脂異常 （高TG、低HDL-C）引發的大血管風險顯著下降，還減少了微血管剩留風險，這點再次被ACCORD研究所證實。

非諾貝特聯合他汀對2型糖尿病患者的重要意義

據北京大學人民醫院徐成斌教授介紹，糖尿病視網膜病變是糖尿病微血管并發癥中常見而嚴重的一種，屬于不可逆致盲眼病。 有研究顯示，25%的2型糖尿病患者在診斷時就存在糖尿病性視網膜病變；糖尿病病程在10年以下者視網膜病變的發病率約為33%；病程10～20年者發病率為57%；病程20年以上者發病率增至69%。

糖尿病性視網膜病變分為非增殖性（單純性）視網膜病變和增殖性視網膜病變，后者常引起玻璃體出血、牽引性視網膜脫離而最終使患者失明。 因此，延緩視網膜病變由非增殖性向增殖性過渡，或阻止增殖性病變的進展，對2型糖尿病患者非常重要。

據了解，ACCORD研究納入了2856例2型糖尿病患者，觀察了強化降糖、強化降壓和優化降脂方案對糖尿病視網膜病變進展的影響。專家分別在基線和隨訪4年時，通過七方位眼底照相評估患者視網膜病變進展情況，根據患者雙眼的綜合嚴重程度將其分為1～17級（從雙眼均無視網膜病變到雙眼均有高危增殖性視網膜病變）。將病變嚴重程度增加≥3級、接受激光光凝治療或接受玻璃體切除術定義為糖尿病視網膜病變進展，即該研究的首要終點。結果發現，強化降糖和非諾貝特聯合他汀的強化降脂均可延緩糖尿病性視網膜病變的進展，但強化降糖的同時也增加了低血糖事件發生率，而強化降壓未延緩眼病進展。

徐成斌教授最后強調：ACCORD研究結果顯示出非諾貝特聯合他汀治療策略安全性良好，2型糖尿病患者大血管、微血管剩留風險顯著下降，這為如何降低血管剩留風險提供了新的循證醫學證據。