血脂異常的藥物治療

125105 沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院 趙光 賈靜怡

血脂異常可作為代謝綜合征的組分之一，與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關。長期血脂異常可導致動脈粥樣硬化、增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國血脂異常的患病率已明顯升高。據《中國居民營養(yǎng)與健康現狀(2004年)》報道，我國成人血脂異常患病率為18.60%，估計患病人數1.6億。防治血脂異常對延長壽命、提高生活質量具有重要意義[1]。

1 調節(jié)血脂異常的藥物

1.1 主要降低TC和LDL的藥物

1.1.1 羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制藥又稱他汀類，是目前應用最廣泛的調脂藥。主要通過抑制體內膽固醇的合成酶——HMG-CoA還原酶，從而限制膽固醇的合成，以及增加肝臟LDL受體數目及其與LDL親和力發(fā)揮作用。他汀類主要降低血TC和LDL-C水平，對降低TG和升高HDL-C的作用略差。不良反應有胃腸道癥狀、頭痛、皮疹，嚴重不良反應有肝臟轉氨酶升高和肌毒性。罕見他汀類引起肝衰竭致死[2]。

1.1.2 膽汁酸結合樹脂 此類藥物進入腸道后不被吸收，與膽汁酸牢固結合阻滯膽汁酸的肝腸循環(huán)和反復利用，從而大量消耗膽固醇，使血漿TC和LDL-C水平降低，但對HDL幾無改變，對TG和VLDL的影響較小。主要副作用為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等。

1.1.3 酰基輔酶A膽固醇酰基轉移酶抑制藥 通過抑制酰基輔酶A膽固醇酰基轉移酶(ACAT)阻滯細胞內膽固醇向膽固醇酯的轉化，減少外源性膽固醇的吸收，阻滯膽固醇在肝形成VLDL，并且阻滯外周組織膽固醇酯的蓄積和泡沫細胞的形成，有利于膽固醇的逆化轉運，使血漿及組織膽固醇降低。

1.2 主要降低TG及VLDL的藥物

1.2.1 苯氧芳酸類(貝特類)藥物 主要通過激活過氧化物酶激活型增生受體(PDAK)，增強脂蛋白酶的作用，使血中富含TG、CM和VLDL加速降解。貝特類藥物最主要獲益的人群是以高TG，高小而密低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、低HDL-C為特征的致動脈粥樣硬化血脂異常的患者[3]。貝特類藥物常見的不良反應為消化不良，也可引起肝臟轉氨酶升高。此類藥物通過激活PPARa，導致可逆的血肌配及同型半朧氨酸水平增高[4-5]。患肝膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不全者禁用。貝特類增強口服抗凝藥的抗凝活性。與他汀類藥合用，可能增加疾病的發(fā)生。長期應用可使膽石癥發(fā)病率增高，孕婦及哺乳期婦女禁用。

1.2.2 煙酸及其衍生物 煙酸降低細胞cAMP的水平，使脂肪酶的活性降低，脂肪組織中的TG不易分解出FFA，肝合成TG的原料不足，減少VLDL的合成和釋放，使LDL來源減少。煙酸還可以升高具有心血管保護作用的大的HDL顆粒，提高HDL2/HDL3比值的作用[6]。

1.3 降低 LP(a)的藥物 流行病學調查證明，血漿LP(a)升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，降低血漿LP(a)水平，已經成為防治動脈粥樣硬化研究的熱點。現已證明煙酸、煙酸戊四醇酯、煙酸生育酚酯、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪等可降低血漿LP(a)[7]。

1.4 其他

1.4.1 普羅布考 是美國FDA唯一認證的抗氧化藥物，具有強大的抗氧化、抗動脈粥樣硬化、抗血管成形術后再狹窄的作用[8]，可以阻斷脂質過氧化，減少脂質過氧化物(lipid peroxidates，LPO)的產生。主要降低TC水平，而對TG無影響。不良反應少而輕，以胃腸道為主。

1.4.2 n-3型多烯脂肪酸 如二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，具有輕度降低TG、VLDL-C和升高HDL作用，不良反應少見。

2 藥物的選擇

2.1 單純性膽固醇增高 是血漿膽固醇水平高于正常，而三酰甘油則正常，這種情況可選用膽酸結合樹脂、普羅布考、彈性酶和煙酸，其中他汀類為最佳選擇。

2.2 單純性高三酰甘油血癥 輕微至中度可通過飲食治療，使血漿三酰甘油水平降至正常，不必進行藥物治療，而對中度以上的，可選用煙酸類，貝特類和魚油制劑。

2.3 混合型 既有膽固醇升高，同時又有三酰甘油升高，若是膽固醇升高則選用他汀類，如是三酰甘油升高為主，則可選用貝特類、煙酸類，腎功能不全時輔以小劑量，避免大劑量。

2.4 聯合用藥 對于嚴重的高脂血癥，考慮聯合用藥，只要不是同類藥，均可考慮聯合給藥，常用藥有：①對嚴重膽固醇升高者，可用他汀類，加膽酸結合樹脂或煙酸加貝特類藥物。②對于重度三酰甘油升高者，可采用亞油酸加貝特類。

3 注意事項[9]

1)調脂藥物都有一些不良反應，服藥前請詳細閱讀說明書，并在醫(yī)生指導下服藥，不可自行隨意更改藥物和劑量；繼發(fā)性(其他疾病引起)血脂異常者應同時積極防治原發(fā)疾病。

2)服藥一般需長期堅持，同時堅持飲食治療，進行適當的體育鍛煉，培養(yǎng)良好的生活習慣。只有這樣才能穩(wěn)定調脂療效，防治冠心病等心腦血管并發(fā)癥。

3)初次服藥1～3個月內復查血脂、肝腎功能、肌酸激酶等，長期治療過程中也應定期檢查以上項目，以便及時調整劑量，糾正不良反應。

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