深化醫改 將“醫療保障傘”撐得更大

066000 秦皇島市腫瘤醫院 肖慧

奔小康、重健康，解決“看病難、看病貴”是國家醫藥衛生體制改革給我們提出的要求，也是群眾關心的熱點問題。秦皇島市醫改實施運行以來，始終把讓百姓看得起病、看得好病作為工作的落腳點,現在已經初步建立起了覆蓋面逐步擴大、保障水平日益提高的醫療保障體系，人民群眾的醫療需求得到了基本滿足。現總結如下。

1 實行“三位一體”管理格局，形成集約高效的服務模式

秦皇島市是國家基本醫療保險、工傷保險、生育保險改革重點聯系城市。幾年來，通過大膽探索、勇于創新，實行了醫療、工傷、生育“三位一體”的運作模式，三個險種合理銜接、互為促動、共同推進，實現了管理資源的整合。工傷、生育兩個險種依托基本醫療保險得到了長足的發展，覆蓋面不斷擴大，基金收支平衡，運行平穩。

經過探索和實踐，秦皇島市醫療保險在高質、高效的運行下，不斷取得突破：①全市城鎮醫療保險參保人員由最初的14萬人迅速增加到現在的75萬人。②全市城鎮職工醫療保險統籌基金運行平穩，有結余，抗風險能力不斷增強。③在連續不提高繳費標準的前提下，個人負擔逐年降低，由40%下降到目前的20%以下，居省內前列，參保人員得到了實惠。

2 完善醫療保險制度，讓參保人員少花錢、看好病，不斷減輕個人負擔

醫療保險的根本目的是讓百姓醫有所保，逐步減輕群眾的醫療負擔。在推進醫療保險改革的進程中，秦皇島市通過科學有效的管理，努力為廣大參保人員辦實事、解憂愁，讓參保人員少花錢、看好病，著力解決了一系列群眾關注的熱點問題。

2.1 不斷拓寬醫療保障范圍，使“人人享有醫保”成為現實 隨著城鎮職工醫療保險和“新農合”的實施，城鎮非從業居民的醫療保險成為空白，對醫保的需求非常迫切。為了進一步拓寬醫療保險覆蓋面，秦皇島市通過積極爭取，2007年底成為了國務院第一批試點城市，使秦皇島市城鎮非從業居民成為了第一批受益者。

針對城鎮居民人員結構復雜、缺乏統一組織的特點，在組織參保擴面的環節上，一方面利用現有城鎮職工醫療保險經辦管理資源，依托社區勞動保障服務平臺，在市區開發了170個公益性崗位，為每個社區配備醫療保險專管員，設立參保登記點，使其不出社區就能參保，最大限度地方便廣大居民；其次，發揮教育部門整體參保優勢，各中小學校指定專人管理，統一組織學生參保。同時，單獨設立了服務窗口，直接為低保家庭和重度殘疾人辦理參保登記，每個窗口都安裝了參保登記軟件和結算軟件，既可以登記參保，又可以辦理結算，為參保居民提供“一站式”服務，提高了工作效率。通過暢通參保渠道，科學經辦管理模式，秦皇島市基本建立起了職責明晰、上下貫通、銜接緊密的經辦機制。2009年底全市城鎮居民參保率達到了95%。

參保患者最關心的就是醫療保險待遇，為了讓居民早受益，秦皇島市健全了從參保到就醫再到結算待遇的一整套服務機制，以實實在在的效果和優質的服務，讓參保居民當年就感受到了醫療保險帶來的好處，特別是減輕了許多低保人員和重度殘疾人員的家庭負擔。城鎮居民醫療保險的保障功能已經顯現，促進了秦皇島市包括城鎮職工、城鎮居民、“新農合”在內的社會醫保體系初步形成。

2.2 設身處地為參保患者著想，想方設法減輕參保人員負擔 隨著醫保基金抗風險能力的增強和經辦管理能力的提高，秦皇島市醫保基金運行走上了良性發展軌道，也為更充分地發揮基金保障功能，讓更廣泛的參保人員得到更大的實惠創造了條件。通過統籌考慮“醫、患、保”三方關系和“醫療、醫保、醫藥”三者聯系，不斷減輕企業和參保人員負擔。

2.2.1 應對經濟危機，減輕參保單位和個人負擔 2008年，經濟危機給企業經營帶來了沖擊，秦皇島市委、市政府及時應對，切實為企業減壓，出臺了《關于減輕企業等參保單位負擔、提高城鎮職工基本醫療保險參保人員醫療保險待遇的意見(暫行)》，在全省率先實行降低參保企業繳費比例、提高城鎮職工基本醫療保險報銷比例、提高基本醫療報銷“封頂線”等8條優惠措施，經市政府批轉執行。預計這8條措施每年為企業和參保人員讓利5 000多萬元。秦皇島港務集團、耀華集團等一些大型企業僅醫療保險費一年就可少繳幾百萬元，切實減輕了企業壓力，產生了良好的社會效益。

2.2.2 關注特困人群，解決因病致貧 特困人群是醫療保險的保障重點，他們最渴望醫療保險的幫助。為了使醫療保險更加貼近特困人員，秦皇島市醫保中心深入調研摸底，了解到山海關區啤酒廠特困職工王建民患尿毒癥，靠長期透析維持生命，每次透析費就得上千元，家里一貧如洗，無法承受巨額費用，像他這樣的特困大病患者在秦皇島市有100多人。市政府針對這部分人群出臺了《秦皇島市城鎮特困參保人員醫療補助暫行辦法》，連續3年爭取財政專項資金300多萬元，每年為100多名特困參保患者提供醫療救助，特困人群因病致貧問題得到了有效解決。

2.2.3 減輕參保人員慢性病長期門診醫療負擔 醫療保險制度實施后，保障了參保人員住院和大病醫療，但是一些慢性病患者長期門診醫療，負擔仍然較重，引起了社會的關注。根據參保人員的呼聲，在分析基金安全的基礎上，將23種多發性、常見性、門診費用較高的慢性病種納入了基本醫療保險統籌基金支付范圍。同時，按照不同病種，測算出合理的年度報銷限額。這樣，既保證了慢性病患者的基本醫療，同時節省了基金，避免了基金過度浪費。目前，全市1萬多名患常見慢性病的參保人員成為了受益者，門診就醫不住院也能報銷，個人負擔明顯減輕。

2.2.4 降低參保人員住院個人負擔比例 在保證基金穩健運行的基礎上，2009年以來，秦皇島市進一步減輕了城鎮職工醫療保險個人住院負擔比例，將起付線從原來的5 000元以下個人負擔20%調整到個人負擔18%，5 001～10 000元個人負擔18%調整到個人負擔16%，退休人員自負比例比在職職工每個費用段低3個百分點調整為低5個百分點。降低比例后，秦皇島市將參保人員個人負擔比例控制在20%以下。

2.2.5 對部分重癥參保患者出臺優惠政策 考慮到患重病尿毒癥、腎移植術后抗排斥治療和惡性腫瘤門診放化療的參保人員，在治療過程中負擔尤其之重，秦皇島市政府又專門出臺了針對這部分參保人員自負比例的優惠規定：人工透析的重癥尿毒癥參保人員，與定點醫院簽訂治療合同后，每次透析治療費用個人僅負擔5%，其余95%由醫保與定點醫療機構直接結算，大大減少了這部分重癥參保患者的醫療費用支出。一系列針對參保人員不同保障需求制訂的醫療保險配套政策，使每位參保患者切身體會到了醫療保險帶來的實惠。

2.3 不斷完善政策，建立起適合不同群體的醫療保障制度

1)隨著醫改的不斷深入，醫療保險工作的側重點更多地轉向關注農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員等群體。近年來，秦皇島市經濟建設不斷加快，務工的農民工達到了8.6萬人，他們中大部分從事建筑、礦山開采等比較危險的行業，為了讓農民工有所保障，市政府出臺了《農民工參加醫療保險辦法》，依照《勞動合同法》，采取“動態實名制”等形式，督促企業為農民工繳納醫療保險和工傷保險，切實維護了農民工的權益，也減少了企業與農民工的醫療糾紛。

2)國有企業下崗職工曾經為國家的經濟發展作出了突出貢獻，為了讓改制企業職工能夠充分享受醫療保障，在解決好下崗失業職工參保和中斷關系接續等問題的同時，秦皇島市加大財政支持力度，對特困職工參保繳費實行優惠，可以選擇按社會平均工資4.5%的60%比例繳納醫療保險，同級財政給予40%的補助。目前，享受財政補助優惠政策的人員有2 000多人。

近幾年來，針對部分地方政策性國有破產、改制企業退休人員的醫保問題始終沒有明確的政策，沒有醫療保障，由此引發了一些矛盾。為盡早解決好國企退休人員的醫保問題，秦皇島市政府指派勞動保障部門對全市關閉破產國有企業退休人員參保情況進行了摸底調查，并制定了切實可行的工作方案，爭取中央財政轉移支付專項資金2 384萬元，目前，將全市地方政策性和依法關閉破產國有企業未參保退休人員全部納入醫療保障范圍，享受到了退休人員的醫保待遇，穩定了他們的情緒，促進了社會公平、和諧。

秦皇島市醫療保險工作秉承國家醫改總體要求和“一切為了參保人員”的理念，全面貫徹落實科學發展觀，扎實工作，不斷提高醫療保障水平，促進社會和諧，為實現醫療保障事業更快、更好地發展作出貢獻。