2型糖尿病合并抑郁癥一例

361002 南京軍區鼓浪嶼療養院 戴明 李秀增 余濤 吳志彬 吳洪光

1 臨床資料

患者，男，83歲，離休干部。因“反復心慌、胸悶1月余，加重1周”入院。自訴因愛人于3個月前過世后漸出現心慌、胸悶，偶感頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等不適，夜間睡眠差，入睡困難且易早醒，伴全身乏力、注意力不集中、煩躁不安。查體：BP 160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 90次/min，R 20次/min。面色倦怠，慢性病容，精神萎靡，神志清楚，對答切題。雙側頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及音。心室率79次/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。心電圖示“心房纖顫(平均心室率79次/min)，不完全右束支傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯T波低平、倒置”；尿常規示“尿蛋白(+)”；空腹血糖9.7 mmol/L，餐后2 h血糖13.2 mmol/L，糖化血紅蛋白 (HbAc)8.7%。漢密頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale for depression，HAMD)評分28分。患2型糖尿病25年，近年予二甲雙胍聯合來得時胰島素降糖治療；患冠心病(陣發性心房纖顫)21年，現長期服魯南欣康、拜阿司匹靈；高血壓病10年，目前服拜新同降壓治療。診斷：①2型糖尿病。②冠心病(心房纖顫)。③高血壓病。④抑郁癥。鑒于尿檢示“尿蛋白(+)”，予科素亞替換拜新同，在維持原降糖、護心治療基礎上予米氮平7.5 mg＋阿普唑侖片0.8 mg。同時加強對患者心理疏導，鼓勵家屬與其多溝通、增加社交活動及室外運動量。治療4周后，患者睡眠改善，情緒明顯好轉，復查心電圖示“房顫心律(平均心室率80次/min)，不完全右束支傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯T波低平、倒置”；空腹血糖6.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.5 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAc)7.3%。漢密頓抑郁量表評分15分。

2 討論

糖尿病被認為是一種身心疾病，國外已有報道糖尿病與抑郁癥“共病”現象[1]。其發病機制目前尚不清楚，一般認為是多因素共同作用的結果，既有神經生物學因素，又有社會心理學因素。一方面，抑郁癥是2型糖尿病發病的一種獨立危險因素，增加糖尿病并發癥發生風險(特別是心臟疾病)。抑郁時皮質醇分泌亢進，大量的皮質醇降低葡萄糖的利用，促進糖異生，拮抗胰島素，抑制血糖利用，從而使血糖水平更高；同時長期高血糖也拮抗胰島素的作用，促進糖異生，導致血糖進一步升高[2]。此外，抑郁癥亦可能間接導致患者自我護理行為變差，如暴飲暴食、酗酒、不運動、漏服藥物或未能按期復診。另一方面，糖尿病是一種慢性長期性疾病，尚無法徹底治愈，患者必須時刻注意飲食管理，經常監測血糖，長期服藥，特別是注射胰島素的患者，這些都極大地降低了患者的生活質量，加重他們的心理壓力和悲觀情緒；出現并發癥的可能時刻威脅著患者，亦使他們產生恐懼、悲觀和焦慮的情緒；大量的醫療費用也使他們產生嚴重心理負擔[3]。該患者有長期的糖尿病病史，愛人去世是并發抑郁癥的誘因。因此在藥物調整治療糖尿病的同時，開展心理疏導以消除患者的情緒障礙，顯得十分重要。去甲腎上腺素能與特異性5-HT抗抑郁藥有加強去甲腎上腺和5-HT神經功能的雙重機制，其代表藥物米氮平是目前治療抑郁癥的首選藥，具有療效強勁、快速持久、耐受性好、兼具鎮靜作用等特點。米氮平可使下丘腦-垂體腎上腺軸活性下調，有利于血糖控制。米氮平抗抑郁治療1周就起效，可較好改善患者對抗抑郁治療的信心，提高依從性；同時米氮平對細胞色素P 450同工酶的CYP1A2、CYP2D6和CYP3A4有較弱抑制作用，方便聯合用藥，對胃腸道副作用少，對性功能影響較再攝取抑制劑類藥物小，對老年患者安全性高[4]。本例治療結果顯示：應用米氮平治療糖尿病合并抑郁癥起效快、療效好、不良反應少，同時血糖水平也得到較好的控制，尤其適合于慢性并發癥多的合并抑郁癥的老年糖尿病患者。

抑患者的抑郁、焦慮問題已逐漸被越來越多的臨床醫師所關注。抑郁癥會使老年糖尿病患者的管理、治療變得更加困難，也導致醫療保健費用明顯升高。因此，建議在老年糖尿病患者中重視開展抑郁癥的篩查、識別和治療。

[1] Lenoard BE.Evidence for a biochemical lesion in depression[J].J Clin Psychiatry，2000，61(Suppl 6)：12.

[2]Black SA.Increased health burden associated with combid depression in olderdiabeticMaxican Amanricans[J].Diabetes care，1999，22(1)：56-63.

[3]楊雪輝，羅蘇生.糖尿病患者的情緒障礙及黛安神的療效觀察[J].中國誤診學雜志，2002，2(9)：1321-1322.

[4]方世平，楊寶玉.抗抑郁癥新藥米氮平的藥理與臨床[J].中國新藥雜志，1999，8(3)：165.