淺談如何規范我院護理文書的書寫

310007 空軍杭州航空醫學鑒定訓練中心 張淑琴

淺談如何規范我院護理文書的書寫

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護理文書的書寫在每次護理管理檢查中是不可缺少的一部分。盡管護理部檢查管理體系嚴密，但都免不了出現這樣或那樣的問題，原因可能與我院護士的相關語言組織能力，對規定的理解能力及工作的責任心等有關，或者由于療養院與治療醫院的性質不同，出現的相應病情較少，也就導致了護理文書書寫單調、簡單、重點不突出。在其他護理管理文書中也存在著重復書寫登記的問題，給護理工作增加了許多不必要的程序，加重了護士的負擔。現針對此類問題提出一些建議。

1 資料背景

在今年護理部進行的幾次抽樣檢查反饋意見中提出：護理文書主要存在記錄不完全，潦草不詳細，錯字漏字現象普遍，檢查前后說明不清，記錄語句不通順，格式不對，急救流程不清，抓不住重點等問題。這些都需要我們在今后的工作中不斷改進。

2 討論

2.1 加強護士法律意識，增強護士自我保護意識隨著人們自我保護意識和法律意識的不斷增加，以及《醫療事故處理條例》的實施，使護理工作的難度和風險系數不斷增加[1]，有時即使是極為簡單或者看似微不足道的護理活動都會存在風險[2]。而護理人員針對護理對象所進行的一系列護理活動都真實地反映在護理文書的書寫記錄中，它也是療養員在療養期間療養及治療經過的真實記錄，是具有法律效應的文件。《醫療事故處理條例》規定：醫療機構應當按照國務院衛生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。

護理部在平時的動態質量抽查中常發現有療養員體溫單上顯示的生命體征和相應的原始數據不相符，甚至好幾張體溫單入院前3天6次的體溫、脈搏值均不變，著實叫人懷疑它的真實性，這樣也直接影響到醫生對療養員療養計劃的安排，同時存在著醫療隱患。再者，由于個別護士自我保護意識不夠，責任意識差，往往為了節省護理記錄書寫時間而依賴模板。進行護理記錄時，由于護士未針對每個療養員的實際情況對模板進行個性修改或修改不夠，因此護理文書的書寫普遍存在套用模板的痕跡。有的護士為了保持護理文書記錄與醫生病歷記錄的一致性，甚至照搬醫生的病歷記錄，使護理記錄不客觀，不真實，無連續性，不能體現專科護理特色，不能體現護士對療養員的病情觀察、護理措施和效果，不僅嚴重影響到護理文書的書寫質量，也使護理記錄缺少可信度，當發生護患糾紛時，護理記錄則不能起到舉證作用。另外，護士執行醫囑后隨意簽名、代簽名、無證護士執行醫囑等，都降低了醫囑單證據的真實性，使院方在糾紛中處于較被動的狀態。

2.2 強化護理文書書寫訓練，做好具體指導工作護士在醫療、護理過程中形成的文字、符號、圖表等資料總稱為護理文書，它是病歷的重要組成部分，是體現護理管理、護理質量和護理水平的寶貴記錄。《病歷書寫基本規范(試行)》[3]第一章第三條明確規定：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。護理文件書寫除特別規定外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水，要求文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。這也就要求我們在書寫護理文書的過程中要注意規范。

我們個別帶教老師對年輕護士護理文書書寫的指導不細致，忽視對各種護理文書表格記錄的具體指導。有護理同仁[4]的調查情況也反映出類似的問題，帶教老師和年輕護士普遍存在重操作、輕記錄的現象，其原因是多方面的：①輪轉帶教的觀念未轉變：認為護理文書的書寫尤其是護理記錄單的書寫是較難把握的問題[5]。自己寫好就行了，反正學生一時難以學會，因此帶教老師的工作動力不足[6]，沒有設法為學生創造實習的機會。②畢業實習大綱、實習手冊對護理文書書寫實習的要求不具體，其臨床實習考試無具體標準[4]，而相對50多項護理技術操作就操作規程、考核評分標準、理論提問參考等都有詳細的說明，因此，與護理技術操作相比，護理文書的實習要求和標準比較盲目。

2.3 及時分析總結經驗，不斷提高護理文書質量護理工作是一項富有靈活性的工作，不應機械地照搬教條主義，而應根據療養院工作的特殊性來定。護理文書的書寫也不一定拘泥于定點記錄的問題，應因地制宜，因時制宜。

通過這次對護理文書中出現的問題的分析，我們認為護理工作不要無形中給自己強加許多壓力和負擔，該遵循的要遵循，在規定之內要有機動性、靈活性，給護士一些自由發展的空間，給護士在工作中一些改革創新的機會，以利于護士更好地以療養員為中心，提高護理質量。

[1]李加寧，宋燕賓.建立護理風險管理機制確保護理安全[J].南方護理學報，2004，11(9)：57-59.

[2]陳遼平.香港醫院的醫療風險管理[J].解放軍醫院管理雜志，2000，7(4)：313-315.

[3]衛生部，國家中醫藥管理局.《病歷書寫基本規范(試行)》[S].2002-08-02.

[4]張繼紅，單之燕，植秀錦，等.實習護士護理文書書寫存在的問題及對策[J].西南軍醫，2006，14(2)：91.

[5]賈汝福，李淑鋒，楊景艷.一般護理記錄書寫的技巧[J].中國護理管理，2004，4(3)：58-59.

[6]宮玉花，鄭修霞.我國臨床護理教學中的問題及對策[J].護士進修雜志，2002，17(7)：508-510.

1005-619X(2010)04-0312-01

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