尿毒癥并發急性左心衰46例護理體會

066100 北京軍區北戴河療養院 孫凈 金麗萍 卜海華

尿毒癥并發急性左心衰46例護理體會

066100 北京軍區北戴河療養院 孫凈 金麗萍 卜海華

尿毒癥是腎衰竭的終末期階段，常因并發急性左心功能衰竭而導致患者死亡。有文獻報道，尿毒癥病人50%以上死于心血管疾病并發癥[1]。2006年12月～2008年12月，我科收治46例尿毒癥并發急性左心衰患者，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組男24例，平均年齡(56.3±17.2)歲；女22例，平均年齡(52.4±13.4)歲。慢性腎小球腎炎22例，多囊腎病4例，尿酸性腎病4例，腎結石3例，慢性腎盂腎炎2例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病3例。所有患者血清肌酐＞445 μmol/L，病程1～34個月，未透析者12例，透析不充分者26例，透析充分者8例。發作時有典型急性肺水腫表現，合并高血壓40例，代謝性酸中毒46例，無尿或少尿42例，嚴重貧血(Hb＜60 g/L)38例。

1.2 方法在常規急性左心衰治療措施的基礎上，針對尿毒癥的特點采用血液透析、輸液、降血壓、糾正水電解質酸堿失衡等治療。

2 結果

本組無尿或少尿者42例，占91.3%；重度以上貧血者38例，占82.6%；高血壓患者40例，占87.0%；代謝性酸中毒者46例，占100%。搶救成功44例，均行緊急血液透析治療；死亡2例，均因未及時血液透析治療。透析血路中內瘺穿刺34例，深靜脈置管10例，臨時動靜脈穿刺2例。

3 護理

3.1 透析前護理

3.1.1 體位給予半臥位，兩腿下垂，雙下肢扎止血帶或經消毒動靜脈瘺處扎一雙向針(一頭針在瘺內，另一頭針在無菌容器瓶內)放血40～60 mL，可有效減少回心血量，為搶救贏得時間。

3.1.2 吸氧給予4～6 L/min氧氣持續吸入，必要時面罩給氧或加壓給氧，濕化瓶可用35%～50%酒精，從而降低肺泡表面張力，以減輕心臟耗氧量改善通氣功能[2]。

3.1.3 強心利尿治療給予10%葡萄糖注射液10 mL或0.9%氯化鈉注射液10 mL均加入西地蘭0.4 mg緩慢靜脈推注，同時靜脈推注或肌注速尿40～80 mg，注射時注意觀察心率，注射后注意觀察尿量。

3.1.4 靜脈采血急診靜脈采血查尿素氮、肌酐、電解質、血常規，以便與透析后作比較，觀察透析的效果。

3.1.5 觀察指征嚴密觀察意識、血壓、脈搏、呼吸，確定送往透析室途中有無心跳呼吸停止的危險，運送途中患者采取半臥位，保證吸氧，要有醫生、護士陪同，以防意外發生。

3.2 透析護理盡早、合理、充分、有效的透析是治療尿毒癥并發心力衰竭的重要措施之一。透析過程中給予變量超濾，即透析開始超濾量設定在大于實際需要水平，1 h后逐步下調至實際需要量。在透析開始時患者容量負荷高的情況下，相對快速的超濾水分，減輕心臟前負荷，能較快緩解胸悶、氣喘、咳嗽癥狀，并不出現低血壓；透析晚期脫水耐受性也較恒量脫水好。對于體液負荷特別嚴重的患者先單純超濾30～60 min，以較快速度排出水分緩解病情，再切換至常規透析治療。同時控制血流量，以免增加心臟負擔，一般血流量可控制在150～200 mL/min[3]，目標超濾量一般是現體重與干體重之差，但平均超濾率一般不超過1 kg/h，余下水分待下次透析治療時再行超濾。首次透析患者時間不宜過長，以2～3 h為宜，減少低血壓、失衡綜合征等不良反應的發生。限制下機回血速度不可忽視，對于心功能極差的患者，在透析中由于血液接近等量的出入，心功能尚能耐受，但在透析結束回血時，由于只有入量且速度較快(3～5 min內血液加生理鹽水約350～400 mL)，心功能很難耐受，所以對于此類患者回血速度應限制在30～50 mL/min。

3.3 病情觀察透析中嚴密觀察患者的病情變化，監測血壓、脈搏、呼吸情況，注意心電監護中各參數的變化，如有異常及時報告醫生。由于透析中短時間內排出較多水分和毒素，患者容易出現低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等不良反應，做到早發現、早處理。必要時輸入適量高滲葡萄糖(糖尿病患者除外)，提高血漿膠體滲透壓，預防不良反應的發生。透析過程中遵醫囑使用強心劑、血管擴張劑等藥物，注意用藥后反應。

3.4 相關治療的護理嚴重的貧血常參與尿毒癥患者急性左心衰的發生發展，急重度貧血者在血液透析過程中應輸血改善貧血和缺氧狀況，以200～400 mL較合適。低蛋白血癥明顯者應糾正低蛋白血癥，減少肺水腫的發生。尿毒癥患者多有嚴重的高血壓，常采用硝普鈉或硝酸甘油迅速控制血壓，降低外周血管的阻力，減少回心血量，在應用中避光緩慢靜脈滴注。密切觀察患者血壓水平，當收縮壓降到17.3～18.6 kPa時，維持滴速并監測血壓的變化及時調整。多數患者有代謝酸中毒，但此時不宜靜脈應用碳酸氫鈉以免加重心臟負荷，最有效的方法是進行血液透析。高血鉀有效的處理方法是低鉀透析，低血鉀根據醫囑適當補鉀。通過觀察患者呼吸、心率、倦睡、乏力、腹脹、惡心、腱反射、心電圖變化、血氣分析、電解質等了解和判斷代謝紊亂情況。

3.5 飲食護理尿毒癥患者由于尿毒素聚集、酸中毒、胃腸功能紊亂等并發癥，加上藥物、心理和社會經濟等因素，可引起患者厭食、惡心、嘔吐，進食受限[4-5]，所以尿毒癥患者普遍存在營養不良，影響預后，而心力衰竭患者亦需嚴格控制水鈉攝入。因此在飲食指導上，應兼顧尿毒癥、心力衰竭飲食要求，進食低鹽、低脂、低磷、低鉀優質蛋白易消化飲食，補充B族維生素，控制飲水量(前1 d尿量+隱性失水量)，避免刺激性食物，飲食七分飽，攝入蛋白質量參照每位患者的身高、體質量及每周透析次數，蛋白分解率蛋白質。

3.6 心理護理病人緊張、恐懼，甚至絕望，可耐心安撫勸導，講明治療控制誘發因素的重要性，以提高病人對疾病的認識，積極配合治療。經常和病人交談，了解其心理狀態，以優良的態度、嫻熟的技術，贏得病人的信賴，建立良好的護患關系。加強心理溝通，良好的護患關系本身具有治療意義。

4 討論

尿毒癥并發心力衰竭主要與以下因素有關[6]：①高血壓末梢阻力增加，左室肥厚。②液體負荷過多，心臟擴大。③貧血，長期貧血使心肌缺血、缺氧，心肌功能減退，由于代償性心率加快，使心排血量增加。④冠狀動脈粥樣硬化，致缺血性心肌病。⑤尿毒癥心肌病，心室功能失調，心率失常。⑥另外，代謝性酸中毒、電解質紊亂、繼發性甲旁亢、尿毒癥毒素蓄積、營養不良和低蛋白血癥、并發感染也是影響心臟功能的因素。因此，護理人員平時應加強對患者進行健康教育，讓患者了解規律透析的重要性和必要性，以及不按時透析帶來的嚴重后果。注意休息，合理安排飲食，嚴格控制水、鈉攝入，積極糾正貧血、高血壓及其他誘發因素。本組病例經及時給予治療、護理，病人急性左心衰竭得到有效控制，2例病人因未能及時血液透析，搶救無效死亡，其他病人心力衰竭得到有效控制。

[1]錢桐環.腎臟病學[M].北京：華夏出版社，2002：616.

[2]王曉紅，王世紅.急性心功能不全的搶救護理[J].哈爾濱醫藥，2002，22(2)：84.

[3]林惠風，主編.實用血液凈化護理[M].上海：上海科學技術出版社，2005：57.

[4]BlaggCR.Importance of nutrition in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis，1991，17(25)：458.

[5]Bergstorm J.Nutrition and adequacy of dialysis in hemodialysis patients[J].Kidney.Int，1993，43(Suppl 41)：261.

[6]蔣季杰，主編.腎臟病鑒別診斷學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：259-260.

1005-619X(2010)04-0307-02

2009-06-18)