糖尿病腎病并發低血糖的護理

066100 北京軍區北戴河療養院 畢杰 金麗萍

糖尿病腎病并發低血糖的護理

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目的探討糖尿病腎病患者并發低血糖的臨床護理。方法在飲食、心理及透析方面進行全方位的護理及健康教育。結果減少了低血糖的發生，有利于糖尿病腎病的控制。結論不同階段的護理措施對延緩低血糖并發癥的發生，增進原發病治療效果有顯著的意義，提高了患者的生存質量。

糖尿病腎病；低血糖；護理

糖尿病患者腎功衰竭比非糖尿病患者高17倍，毛細血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一。在疾病過程中易發生低血糖、高血壓、低血壓等并發癥。尤其以低血糖的發生率占首位[1]。由于糖尿病患者并發腎病的早期癥狀不十分明顯，一般容易被患者忽視，一旦出現浮腫、嚴重蛋白尿、高血壓、低蛋白血癥以及腎病綜合征或尿毒癥時，則大多已經屬于晚期了，預后多不良，故糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)應重視早期診斷和治療。

1 臨床資料

選取我院2007～2008年DN患者60例，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型38例；男19例，女41例；年齡42～67歲，平均51歲；60歲以上患者7例，血液透析患者14例；透析前伴視網膜病變17例，伴高血壓病21例，糖尿病自主神經病變9例。

1.1 DN診斷依據有糖尿病病史；除外其他原因的間歇性或持續性臨床蛋白尿(尿蛋白陽性)，此為臨床DN診斷的關鍵；可伴有腎功能不全；伴發視網膜病變，此為一有力佐證；腎活檢證實，一般只有當診斷確有疑問時進行。

1.2 低血糖診斷標準血漿血糖＜2.8 mmol/L；中樞神經系統癥狀；排除其他原因；經補充葡萄糖后癥狀好轉。

1.2.1 低血糖主要分為兩種類型①腎上腺素能癥狀：包括出汗、神經質、顫抖、無力、心悸、饑餓感，歸因于交感神經活動增強和腎上腺素釋放增多。②中樞神經系統的表現，包括嗜睡、昏迷等意識障礙。

1.2.2 低血糖的臨床表現低血糖的癥狀多種多樣，而且隨著DN病程的延長、神經病變的發展，低血糖的表現也會隨之改變。通常低血糖的早期征兆包括注意力不能集中或處理日常工作有困難，有時可能出現動作協調性差，肢體麻木和頭暈等癥狀。如果未及時治療，血糖水平會繼續下降，出現虛弱、意識混亂、定向障礙、發音含糊及行為異常等癥狀。如果低血糖較嚴重且持續較長時間而未得到治療，會導致意識喪失、抽搐，甚至死亡。如果低血糖反復發作，當再次發生低血糖時患者可能失去釋放腎上腺素和去甲腎上腺素的正常反應。對抗低血糖的胰高血糖素的釋放也會減少或延遲，即發生了葡萄糖對抗調節受損，此時可能發生無意識性低血糖。無意識性低血糖是指患者血糖下降時沒有表現出癥狀。患者可能會在清醒狀態時突然發生昏迷。如果患者的血糖顯著偏低2.2～2.8 mmol/L而沒有任何低血糖的表現，應懷疑患者發生了無意識性低血糖。如果糖尿病患者的HbA1c值非常接近控制目標或曾經頻繁發生低血糖，則發生無意識性低血糖的風險較大。

2 護理

2.1 護理評估護士應對糖尿病患者進行評估，是否具備自我護理能力等。

2.2 健康指導DN進展速度取決于患者對預防工作的態度、依從性及對疾病相關知識的具備程度[2]。針對患者的不同情況進行健康教育。定期進行血糖監測對于預防低血糖極其重要。囑咐患者外出時備帶“糖尿病急救卡”。隨身攜帶血糖儀和含糖食物。注射胰島素前應了解病人食欲情況，患者消化不良或食欲減退應及時報告醫師，減少胰島素用量。

2.3 飲食護理實施飲食計劃一般采用60∶25∶15法則，即碳水化合物占每日攝入總熱量的60%、脂肪占25%、蛋白質占15%。還需加重個體化原則，飲食量、勞動強度、用藥量三者之間的關系應相對平衡，靈活調節。對肥胖者采取低熱量飲食；消瘦、營養不良者，補充熱量和糾正負代謝狀態。應堅持全面、均衡、適度、少食多餐、定時定量、戒煙戒酒的原則，三少(鹽、糖、油少)，三多(飲水、膳食纖維、微量元素多)，主食有粗有細。血糖控制良好(空腹＜7 mmol/L，餐后＜10 mmol/L)可吃水果。吃水果時必須嚴格監控血糖并扣除相應量的主食。

2.4 心理護理DN患者病程長，由于長期飲食控制，長期服藥，容易產生悲觀情緒，表現為負性心理，所以應建立起護患之間的支持系統，通過自己的言行舉止取得患者的信任，切實維持雙向交流，讓患者把壓抑的情感和欲望宣泄出來，澄清內心疑惑，鼓勵患者講出自己的感受，耐心傾聽，幫助患者建立有利于治療的最佳心理，樹立積極向上的人生觀[3]。無論接受血液透析與否，對于DN患者來說都更需要家庭、社會的理解與支持。

2.5 血液透析患者的護理

2.5.1 透析前護理透析前評估患者的飲食情況，降壓藥、降糖藥及胰島素的使用方法和用量。了解患者的生活習慣、目前的心理狀況，對疾病的認識程度，了解各項生化檢查異常情況，以往有無透析并發癥。護理體檢包括生命體征的測量，測體重，查看血管通路，全身有無浮腫及浮腫程度、尿量等。

2.5.2 透析中的護理透析液中加用葡萄糖，含糖透析液能更好地達到酸堿平衡，糖尿病患者使用含糖透析液能避免低血糖反應[4]。透析中要嚴密觀察病情，及時檢測血糖，高度重視低血糖伴低血壓的患者，須快速輸注高滲葡萄糖溶液。如只輸注生理鹽水，擴充血容量會稀釋葡萄糖，更加重低血糖癥狀，甚至導致患者休克。

2.5.3 透析后的健康指導指導患者寫治療日記，內容包括每天的飲食總量、配餐種類、血糖值、胰島素用量、口服用藥、出入總量、透析期間體重增加情況等。對文化程度較低的患者實行透析前日電話提醒，透析當日檢查藥物用量記錄的方法，教育患者嚴格執行醫囑，不可擅自改藥或停藥。

3 討論

DN是糖尿病慢性微血管并發癥之一，隨著糖尿病發病率增加，DN和腎衰竭的發病率呈上升趨勢，許多流行病學研究表明，DN的發生發展與病程直接相關，國外多數研究均證實DN與血糖控制程度顯著相關，DN的患病率與血糖的高低密切相關，隨HbA1c增高患病率升高而病變程度加重[5-6]。我們通過對患者進行健康教育，提高了患者對疾病的認識，實施護理干預防止了低血糖的發生。在透析患者的護理過程中要加強透析參數和生命體征的監測，重視患者主訴，早發現，早診斷，早處理。不斷評估患者全身情況，調整治療方案。在非透析糖尿病患者的管理中，除了提高患者的自我管理能力外，合理飲食、正確的日常護理計劃不但可以減少低血糖發生，而且有利于DN的控制。以上介紹了各階段病程護理的重點，有助于我們在臨床工作中更加直接、及時地處理病情。如遇意外發生，可及時找到源頭，有的放矢的對癥搶救。

[1]賈蕓.糖尿病患者的慢性并發癥及預防[J].中華護理雜志，2006，41(9)：863-864.

[2]李孝華，盧潔荷.糖尿病腎病的預防及護理[J].實用糖尿病雜志，2008，4(5)：63.

[3]嚴娟.糖尿病合并精神抑郁癥52例臨床觀察和護理[J].現代中西醫結合雜志，2001，10(6)：578.

[4]邵倩，厲淑榮，肖合存，等.糖尿病腎病透析并發低血糖的預防及護理[J].齊魯護理雜志，2007，13(11)：82-83.

[5]王秀軍，劉長山，孫麗萍，等.糖尿病腎病患者尿微量白蛋白與糖化血紅蛋白等代謝指標的相關性[J].中華糖尿病雜志，2004，12(4)：263.

[6]Xu J，Lee ET，Devereux RB.A longitudinal study of risk factorsforincidentalbuminuriaindiabeticAmerican lndians：the Strong Heart Study[J].Am J KidneyDis，2008，51 (3)：415-424.

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2009-06-13)