電子病歷系統在我院的應用

金峰

（揚州醫學院附屬泰興市人民醫院 信息科，江蘇 泰興 225400）

電子病歷系統在我院的應用

金峰

（揚州醫學院附屬泰興市人民醫院 信息科，江蘇 泰興 225400）

本文介紹了電子病歷在泰興市人民醫院的應用情況，以及產生的積極作用。

電子病歷；HIS；數據共享

Abstract:This paper introduces the application of electronic medical record and its positive effect in our hospital.

Key words:electronic medical record; HIS;data sharing

我院是泰興地區一所集醫療、教學、科研于一體的二甲醫院，分設16個病區，開展床位近700張，2008年住院量約2.3萬人次，病床使用率超過120%，龐大的病歷量已經讓醫務人員苦不堪言。

我院自2000年開始實施醫院信息系統（HIS）的建設，但電子病歷系統一直未能上線，隨著HIS系統的不斷完善和電子病歷概念的不斷深化，2008年下半年我院實現了電子病歷系統的全面應用。電子病歷系統向醫務人員提供完整的、準確的病人病情資料，可以方便、完整地記錄病人的診療過程，并在病人出院后及時打印出符合標準的病歷上交病案室存檔，極大地降低了醫務人員的工作量，取得了較好的應用效果，受到了廣大醫務人員的歡迎。

1 電子病歷系統的使用情況

1.1 技術支持

電子病歷系統采用Dephi設計，后臺數據庫為Sql Server2000，支持windows2000及以上的windows操作系統。

1.2 實現了數據共享

電子病歷系統與住院管理系統、病區醫務人員工作站、病區護士工作站、住院藥房系統、手術麻醉系統、LIS系統、PACS系統、病案管理系統等相互關聯，各系統的數據可相互調閱、整合和共享。醫務人員通過計算機網絡可以隨時隨地存取病人病歷，全面地了解病人的病史，合理地制定治療方案。

1.3 使用方便

以前的病歷是醫務人員手寫的，很多病癥相似病人的病歷相同的地方很多，很大一部分書寫工作其實是重復進行的，這種工作方式很大程度上浪費了醫務人員的診療時間，而且錯別字較多，涂畫現象較為普遍，直接影響到病歷的質量。電子病歷系統將醫務人員從繁重的書寫工作中解放出來，使他們有更多的時間服務病人和學習業務知識。電子病歷系統的界面一目了然，布局符合醫務人員的書寫習慣，醫務人員可以方便地存儲、檢索和瀏覽病歷，可根據實際情況將一些常見的病歷制定成模板，再遇到相似患者時只需要調取模板，略加修改就可以生成并打印出一份完整而且整潔的病歷，既加快醫師的病歷書寫速度，又保證了病歷的質量。電子病歷系統還可以方便、準確的開展各科室研究和統計分析工作，大大減少了數據收集及錄入的工作量，很大程度上提高了臨床科研水平。

1.4 提供痕跡修改模式

病歷是病人在醫院診療過程的詳細記錄，醫務人員打印出來并手工簽名后的病歷具有法律效應，修改病歷是一件十分嚴肅的事情，所以我們設置了嚴格的修改制度，電子病歷系統具備對修改過的病歷進行痕跡保存的功能，記錄下修改醫務人員姓名和修改時間，而且規定同級醫務人員之間不可以相互修改，下級醫務人員不可以修改上級醫務人員的病歷。這一方式保證了病歷的安全和準確，也保護了醫務人員的知識產權和勞動成果。

2 電子病歷系統的應用成果

2.1 提高了醫療質量

電子病歷系統根據法律法規中對病歷書寫的要求，對軟件進行系統化、標準化、結構化的設計，錄入格式規范了醫護人員對醫療文書書寫的要求，提高了病歷的書寫質量，減少了醫療差錯現象的發生。

2.2 提高了工作效率

電子病歷系統使用的初期，我們收集了各個病區和科室的常用的病歷，編輯成病歷模板，并且指導醫務人員自己能夠熟練的增加和編輯病歷模板。通過調用病歷模板、各種醫療文書書寫模板，極大的提高了病歷的書寫效率，減輕了醫務人員的負擔，讓醫務人員把精力放在對病人的診療上，使整個醫療過程方便快捷。以前，我院的病歷上交一直是個老大難問題，病案室經常為催交病歷傷透腦筋，現在我們在系統中設置了出院病歷修改權三天有效的功能，如果出現三天內不能完成病歷，就必須向醫教科申請授權，并接受考核，否則無法完成病歷，這樣一來，醫務人員就會自覺提前完成病歷，拖沓的現象明顯減少。

2.3 醫療信息資源的利用更加充分

醫務人員可以隨時通過任何一個終端調閱患者的信息資料，例如病人醫囑、檢驗和檢查結果等，可以真實地反映病情及治療效果，取得更生動、直觀、可靠的診治效果。

2.4 加強了醫療動態質量管理和監控

通過建立電子病歷系統，院部和醫教科可以隨時對全院各科室患者的病歷進行檢查，及時發現問題并發出整改意見，為實現病歷信息的整合、檢索、共享和監控等功能奠定了良好的基礎，取得明顯的效果，同時規范了醫務人員的醫療行為，確保了醫療信息所需的安全性、再現性。

3 電子病歷系統的發展展望

電子病歷系統的應用不僅帶給我們先進的醫療模式與管理理念，同時也將對醫療質量的提高、醫療行為的規范起到有力的促進作用。當前，醫院信息系統正向著以病人信息為中心，高度集成化和多媒體化的方向發展。電子病歷作為其中的一個重要組成部分，正在受到越來越多的關注。電子病歷的應用給我院的臨床醫療工作帶來了積極的變化，對醫院的許多方面都產生了顯著的影響，為醫院帶來了較好的經濟效益和社會效益，為醫院今后的發展開拓了新的空間。

綜上所述，電子病歷是醫院信息管理現代化的重要標志，是醫院進入信息化社會的重要橋梁。進一步轉變思想觀念，完善法律法規建設，強化監督管理措施，采用最新的技術手段是電子病歷在醫院中不斷健康發展的根本保證。可以預見,電子病歷在我國具有廣闊的發展前景。

[1] 郭雪清,等.電子病歷在HIS中的應用與分析[J].中國醫療設備,2008(2):81-82.

[2] 李曉燕,等.實施電子病歷,大力促進醫院信息化建設[J].醫療裝備,2008(1):23-24.

[3] 楊霜英,等.電子病歷系統在醫院信息管理系統中的應用[J].醫學研究生報,2006(3):259.

[4] 王江,張鑫,等.電子病歷編控系統的研發與應用[J].中華醫院管理雜志,2006,21(1):53-54.

Application of Electronic Medical Record System in Our Hospital

JIN Feng
(Information Department,Taixing People's Hospital Affiliated to Yangzhou Medical College, Taixing Jiangsu 225400, China)

R197.324；R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2010.02.030

1674-1633(2010)02-0071-02

2009-6-22

2009-11-17

作者郵箱：jinyy_2005@yahoo.com.cn