我院第一例清醒患者麻醉后電復律報道

羅義鋼

(四川省金堂縣第二人民醫院 四川 成都 610404)

電復律目前已是一門成熟并廣泛應用的技術,在搶救危及生命的心律失常方面具有重要作用。我院在心肺復蘇搶救中亦經常采用,但均是在心臟驟停、意識喪失前提下進行,在病人清醒狀態準備電復律尚無先例,其實這種現象在其他基層醫院亦普遍存在。2009年9月28日,我院內科對收治的1例室性心動過速合并休克患者在藥物復律無效情況下,行直流電復律并取得成功,現報道如下。

1 病歷資料

患者男,65歲。因胸痛、心跳3h于入2009年9月27日轉入我院。入院時體格檢查:T35.5℃、P230次/min、R25次/min、BP115/73mmHg(多巴胺升壓維持),神志清楚,口周發紺,肢端冰涼,雙肺未聞及干濕鳴,心界無擴大,心律齊,HR230次/min,未聞及病理性雜音,肝脾無腫大,雙下肢無水腫。血清電解質:鉀2.58mmol/L、鈉109.9mmol/L、氯79.0mmol/L,肌鈣蛋白陰性,心電圖診斷:陣發性室性心動過速。入院初步診斷:心源性休克,陣發性室性心動過速,低鉀血癥。入院后治療經過:口服及靜脈補充10%氯化鉀70mL,靜滴生理鹽水,當日復查電解質鉀、鈉、氯均恢復正常,抗心律失常先后給予胺碘酮0.4口服,心律平70mg靜注,后5%Gs250mL+心律平210mg靜滴,無效,利多卡因50mg靜注,后以每分鐘1.2mg靜脈持續滴注。至9月28日患者仍訴心跳、心累,心電監護仍提示為室性心動過速,血壓仍需升壓藥維持。在向患者家屬說明病情并征得書面簽字同意后,施行直流電復律。具體操作步驟[1]:(1)體位患者仰臥于硬木板床上,不與周圍金屬物接觸,將所有與患者連接的儀器接地,開啟復律器電源。(2)心電監護除常規描記心電圖外,選擇R波較高的導聯進行示波觀察。置電復律器“工作選擇”為R波同步類型,再次檢查與患者R波同步的準確性。(3)麻醉用地西泮(安定)20mg以5mg／min速度靜注,邊注射邊令患者計數,當其中斷計數處于朦朧狀態、睫毛反射消失、痛覺消失即停止注藥,麻醉前后給患者吸氧。(4)安置電極將兩電極板涂以導電糊,分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間。(5)充電按充電按鈕,充電到預定的復律能量200J。(6)復律按“放電”按鈕,進行電復律。此時患者的胸部肌肉和上肢將抽動一下,觀察心電圖變化:電擊后心電活動消失約10s,隨即出現交界性逸搏心律,3s后出現竇性心律伴頻發房性早搏,患者神志逐漸轉清,據電復律成功標準判斷為復律成功。電復律后查心電圖提示有廣泛性心肌缺血,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、a-羥丁酸脫氫酶(a-HBDH)升高,考慮心肌損傷,此外術后患者尚并發持續性低血壓。處置措施:使用血管活性藥物升壓:0.9%生理鹽水10mL+多巴胺400mg以8mL/h聯合使用0.9%生理鹽水26mL+去甲腎上腺素8mg以4mL/h靜脈微量泵入,根據血壓調整滴速(收縮壓維持在100～120mmHg),參麥營養心肌及對癥、支持治療。于10月14日停用血管活性藥物,血壓等生命體征正常,心電圖及心肌酶學恢復正常,于2009年10月20日病愈出院。

2 討論

心臟電復律是用較強的脈沖電流,通過心肌,使心肌各部分在瞬間同時除極,以終止異位心律,使之恢復竇性心律的一種方法。它是藥物與人工心臟起搏以外的治療異位快速性心律失常的另一方法,了解復律成功與否,主要是密切觀察放電后10余秒的的心電圖情況,此時即使出現1～2次竇性心動,亦應認為該次電復律是有效的;常見并發癥有皮膚灼傷、心律失常、心肌損傷、低血壓、呼吸抑制、栓塞及急性肺水腫等。電復律和電除顫對快速型心律失常是一種快速、安全、和有效的治療措施,總的原則是,對于任何快速型心律失常,如導致血流動力學障礙或心絞痛發作加重,而且對藥物不能起反應者,均應考慮電復律或電除顫。但現實情況是,在多數基層醫院中,對有電復律指征的患者較少選擇該方法,主要有以下原因:(1)對電復律操作方法不熟悉。(2)對電復律并發癥的擔心。(3)對由此誘發的醫療糾紛的顧慮。所以在此情況下,均是建議患者轉院或是繼續藥物治療觀察,但因諸多偏遠基層醫院的區位限制,患者在轉院途中或藥物治療中,由于未得到電復律等及時、有效的方法處置,而出現病情惡化,甚至死亡現象亦并非少見。該患者電復律成功,但復律后心電圖及心肌酶學的異常提示有心肌損傷發生,患者血壓于電復律18d后才脫離血管活性藥物支持恢復正常,除本身基礎疾病因素外,亦考慮電復律對心肌損傷影響,導致低血壓狀態時間的延長。心肌損害的程度與復律能量、電極面積及兩電極安放的距離有關;因此,應避免使用不必要的高能量,宜用適當大的電極,并避免兩電極距離過近,以盡量減少心肌的損傷。在該案例中,我們在電復律前向患者及家屬作了詳盡的醫患溝通,作了充分搶救器材準備,按照規范的操作程序進行操作,術后進行了嚴密的觀察,對并發癥給予了有效的治療,該患者是我院第一例清醒狀態經麻醉后電復律并取得成功的案例,為本院今后在適宜患者應用電復律積累了寶貴的經驗。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:218～221.