微創錐顱穿刺引流術治療腦膿腫的臨床分析①

鄭志雄 鐘林清 許名遠

(福建省寧德市閩東醫院神經內科(福建醫科大學附屬閩東醫院） 福建寧德 355000)

腦膿腫是化膿性細菌侵襲顱內造成的膿腔,因為直接破壞的是腦組織,是顱內嚴重感染性疾病的1種。腦膿腫發病率為0.32～1.3/10萬人/年[1]。膿腫在包膜形成前,抗生素及降低顱內壓的藥物是首選,包膜形成后,可采用手術治療。本文對我院采用2000年1月至2009年1月YL-1型一次性顱內血腫穿刺針微創穿刺治療的66例腦膿腫進行了回顧性分析,探討微創穿刺治療腦膿腫的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2000年1月至2009年1月在我科住院的66例腦膿腫患者,其中46例男性,20例女性,年齡15～66歲,平均32.5歲。病程10～35d,平均29.2d。病史:4例肝膿瘍,10例慢性中耳炎,10例亞急性細菌性心內膜炎,42例隱源性腦膿腫。66例中,66例頭痛;50例嘔吐;30例視乳頭水腫;28例意識障礙,其中14例昏迷;60例發熱;16例癲癇;24例偏癱;6例腦疝。CT顯示:65例患者CT顯示為包膜形成期,1例為腦炎期。3～65cm膿腫體積,平均30.5mL。66例中,44例單腔,22例多腔(其中8例為多部位),共有78個膿腔,其中24個顳葉,20個頂葉,10個額葉,20個基底葉,4個枕葉。

1.2 方法

應用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針,根據CT攝片(基線、層距等)確定腦膿腫中心的顱表定位,采用利多卡因局部浸潤麻醉,患者體位大多數可選用仰臥位或側臥位、頭偏健測、避開頭皮、腦膜血管、側裂血管及大腦主要功能區,選擇合適長度的穿刺針,接電鉆,針鉆一體送入膿腫中心,退下鉆芯,內徑3mm不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上,頂端退出鉆芯后用蓋帽封死,測孔接引流管軸吸膿腫,緩慢抽出膿液,留取標本進行細菌培養及藥敏實驗,然后注入抗生素生理鹽水于膿腔內,反復沖洗,切忌過快重力沖洗,至沖洗液清淡后接引流管持續引流。術后每日1～2次用同樣方法抽吸沖洗。5～7d后復查頭顱CT根據結果可拔出穿刺針,沖洗時應注意出入平衡。

1.3 療效判定標準[2]

治療3～8周后復查頭顱影像學檢查(CT或MRI);臨床癥狀消失,影像學顯示水腫減輕,病灶完全吸收;臨床病狀好轉或消失,影像學顯示水腫減輕,病灶縮小;臨床癥狀,影像學結果均無明顯改變。

2 結果

2.1 穿刺情況

本組66例,穿膿腔78個,第1次98.5%穿刺成功率,每次抽出3～55mL膿液,平均30.5mL。復查頭部CT在3～7d之間,其中膿腔明顯縮小54個,估計還有不足5mL的膿液量,臨床癥狀減輕,因此不需穿刺,其余24個膿腔又有膿液形成,6～25mL,平均為12.5mL,第2次穿刺排膿均成功,抽出5～15mL的膿液,平均10.5mL。14例穿刺前昏迷,穿刺后0～15h蘇醒,平均為6.0h。6例急性腦疝者瞳孔大小及對光反射恢復在穿刺后12h內。66例頭痛者穿刺2～10d后頭痛消失,平均為5.5d。60例發熱,在穿刺4～10d后體溫正常,平均為7.5d。66例中治愈率90.9%,術前肌力在3級以下6例,治愈標準在出院時還沒有達到。

2.2 并發癥

顱內血腫位于顳葉穿刺部位皮層下占3%,約2.5mL,肢體功能未影響;術前原有癲癇者術后仍發作占25%;繼發性癲癇的發作術后無發作。繼發性炎癥感染無發生。

2.3 隨訪

40例隨訪,26例失訪,隨訪時間0.5～6年,肢體功能未恢復6例,能生活自理4例。5%有癲癇發生。

3 討論

腦炎期和包膜形成期是腦膿腫的演變過程。早期腦膿腫以內科保守治療為主,而采取外科手術治療適合于局限有包膜形成時的腦膿腫[3]。而外科切除手術治療對腦組織傷害非常大,主要功能區則更加明顯,終身殘疾等極有可能發生[4]。因此臨床上被大力提倡的穿刺針吸對腦組織損傷輕且很少發生后遺癥[5]。但也有人擔心抽濃不干凈,病程延長[6]。

穿刺抽吸排膿對大多數已形成或基本形成膿腔都效果較好。抗生素療程平均僅用24.5d,手術后需要17.6d;術后很少發生并發癥,顱內出血僅2例。術前發作癲癇的患者,大多手術后沒有發作。隨訪0.5～6年僅有5%癲癇發作,與報道的腦膿腫癲癇后遺癥發病率30%～49%有很大距離。大概因為該組病例較少再就是許多病人沒有隨訪到的原因,這樣的病人大概占40%左右。對腦膿腫的多發多房性的治療手段的選擇,很多專家認為應該手術切除,穿刺排膿療效欠佳[7],單發單房膿腫僅適用于治療穿刺排膿。

該研究結果顯示:對膿腫部位較深,膿腫腔較小者(＜15mL)采用CT引導下的立體定向膿腫穿刺引流術。本院1例丘腦深部位膿腫(＜15mL)穿刺針的方向稍有偏差,使穿刺失敗,后轉上級醫院行立體定向穿刺引流術后治愈;對處于腦炎期,膿璧未完全形成者,先采用抗菌藥物治療,待膿壁增厚明顯時,再采用膿腫穿刺引流術,效果最佳。本院1例腦炎期患者,給足有效的抗生素后再次穿刺獲得治愈。對膿腔互相靠近位置較深的多腔膿腫,我們可以調整進針方向和深度,經過同一顱孔逐一穿刺排膿。對多部位膿腫及位置表淺的膿腔相鄰的多腔膿腫,如患者身體狀態較好,可以在一次做多個穿刺排膿,若患者身體狀況不好,則選擇占位明顯、水腫嚴重、膿量特別多的膿腫進行抽膿穿刺,等到患者身體狀況允許之后再進行相應的穿刺手術。臨床癥狀重的患者大多是腦膿腫部位較多或膿腫呈多腔的患者,身體狀況非常差,開顱手術難以耐受,這一類膿腫手術切除比單膿腔手術切除對腦組織的造成的傷害更大,并且不能多次使用穿刺排膿的方法。醫生要依據患者的身體狀況靈活掌握穿刺時機。表淺單發單房非功能區腦膿腫和深部的多部位多房及基底節等重要功能區的幕上腦膿腫都可以采用微創穿刺排膿,經CT證實其有包膜形成,都可以行穿刺排膿。特別適用于哪些病情嚴重并伴隨著有腦疝形成或身體狀況極度不好,不能耐受切開手術者,更可作為首選手術方式。

[1]史玉泉.實用神經病學[M].第2版.上海:科學技術出版社,2004:425～427.

[2]曾少良,鐘蘭生.22例單發性腦膿腫的多層螺旋CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫藥導報,2008,5(23):92,137.

[3]諶南武,李義榮,王連平.腦膿腫手術方式的選擇[J].湖南醫學,2006,15(4):237～238.

[4]Levy RM. Brain abscess and subdual empyema[J].Curr Opin Neurol,2006,7:223～228.

[5]曾貴金,余福勛,何家榮.實用神經系統感染醫學[M].天津:科技翻譯出版公司,2007:234～235.

[6]尹暢,陽楚雄,胡守興.腦膿腫42例臨床分析[J].中國醫師雜志,2005,1(9):34.

[7]楊軍,張建生,康篤倫,等.腦膿腫147例臨床分析[J].中華神經外科雜志,2004,17(5):313～315.