手術(shù)治療高血壓腦出血的48例救治分析

雷紹宏

(長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000)

自2007年10月至2009年12月,筆者共收治48例高血壓腦出血患者,根據(jù)不同病情采用不同手術(shù)方法治療,取得較滿(mǎn)意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

48例中男30例,女18例,年齡40～75歲,平均56歲,有明確高血壓病史22例,入院后血壓＞24/16Kpa39例。

1.2 臨床表現(xiàn)

以頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁及意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。其中突然頭痛、嘔吐16例;突發(fā)一側(cè)肢體無(wú)力、偏癱、失語(yǔ)22例;突然意識(shí)障礙10例。GCS評(píng)分13～15分5例,9～12分21例,6～8分12例,6分以下9例,單側(cè)瞳孔散大12例。

1.3 出血量及部位

患者于入院后頭顱CT檢查:血腫部位:基底節(jié)區(qū)出血28例,丘腦9例(其中破入腦室5例),皮質(zhì)下4例,小腦部3例,腦內(nèi)多發(fā)3例;血腫量按多田氏公式計(jì)算:20～60mL32例,60～100mL15例;破入腦室5例,中線移位>5mm38例,并發(fā)腦疝9例。

1.4 手術(shù)時(shí)間

發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間,＜6h12例,6～24h17例,24h～2d9例,≥3d10例。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

2.1 手術(shù)方法

手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行,依據(jù)CT體表定位,根據(jù)血腫部位、大小及有無(wú)腦疝發(fā)生:采用去大骨瓣減壓開(kāi)顱11例,骨瓣開(kāi)顱23例,微骨孔及小骨瓣開(kāi)顱8例,腦室穿刺外引流術(shù)6例,開(kāi)顱后在顯微鏡下操作,剪開(kāi)硬腦膜口,用腦穿針穿刺證實(shí)血腫位置,抽出部分血性液體,降低顱內(nèi)壓后剪開(kāi)腦膜,避開(kāi)主要功能區(qū)、側(cè)裂血管區(qū),銳性行皮質(zhì)造瘺,直徑1.5～2cm,沿穿刺通道將窄條腦壓板向血腫深入,到達(dá)后在直視下逐漸吸除血腫,調(diào)整腦壓板及顯微鏡的角度清除盲角的血腫,并以小功率電凝對(duì)活動(dòng)性出血止血,滲血用止血紗布、明膠海綿鋪墊,大部分或全部清除血腫,徹底止血、反復(fù)用生理鹽水沖洗殘腔,至沖洗液較清為止,殘腔留置硅膠引流管,根據(jù)術(shù)中情況,縫合或敞開(kāi)硬腦膜骨瓣復(fù)位或去除。

2.2 手術(shù)結(jié)果

術(shù)后24～72h復(fù)查CT,血腫完全清除7例,90%以上清除30例,60%～90%8例,不足60%為丘腦出血破入腦室者3例。

2.3 手術(shù)療效

2～4周行Glasgow預(yù)后評(píng)分,恢復(fù)良好6例,中度殘廢16例,重度殘廢17例,死亡9例。

2.4 并發(fā)癥

肺部感染11例,消化道出血7例,腦梗死1例,腎衰1例。

2.5 死亡病例

死于不可控制腦水腫4例,死于術(shù)后再出血3例,死于多器官功能衰竭2例,病死率為18.8%。死亡者中:術(shù)前有腦疝5例,血腫破入腦室3例。GCS評(píng)分<6分有6例,年齡>60歲6例。

3 討論

3.1 外科手術(shù)機(jī)理

高血壓腦出血發(fā)病率逐年上升,內(nèi)外科治療目前國(guó)際國(guó)外尚有分歧,近年對(duì)腦出血的致病機(jī)理有了進(jìn)一步討論,外科治療在腦出血治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。多年以來(lái)一直認(rèn)為ICH的危害機(jī)理在于血腫的占位效應(yīng)并造成血腫周邊腦組織缺血壞死。所以外科治療中大量采取開(kāi)顱手術(shù)清除血腫,著眼于消除占位效應(yīng),但療效不理想。而手術(shù)可以消除血腫,不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)及缺血,而且可以消除這些造成繼發(fā)性損害的毒性效應(yīng),提示外科治療方法在ICH的治療中有無(wú)法替代的作用。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

腦出血后腦水腫形成是各種因素共同作用的結(jié)果:大致包括3個(gè)階段:早期(發(fā)病幾個(gè)小時(shí))是因?yàn)檠獫{蛋白積聚;血腦屏障滲透性升高引起;第2個(gè)階段(1d)是因?yàn)槟缸饔?第3階段(大約3d)是紅細(xì)胞溶解,血紅蛋白毒性作用。早期及超早期(<6h)手術(shù)效果好,腦出血后3d仍考慮手術(shù)治療,避免腦水腫周期長(zhǎng)、過(guò)度使用脫水劑而致腎功能衰竭。

3.3 個(gè)體化方法選擇

手術(shù)的目的是主要在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓是受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性,防止和減輕出血后一系列繼續(xù)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。隨著手術(shù)操作技術(shù)熟練提高以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)早期患者血腫量為20～30mL考慮手術(shù)治療清除血腫,止血,防止血腫擴(kuò)大縮短血腫液化及吸收病程,縮短住院時(shí)間,使患者早日康復(fù);對(duì)IV～V級(jí)患者征得家屬同意,無(wú)呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大的情況進(jìn)行手術(shù)治療。去大骨瓣開(kāi)顱術(shù)式選擇:GCS評(píng)分6分以下,中線移位>1.0cm,血腫量大,術(shù)前同側(cè)瞳孔散大或縮小,腦疝形成者;術(shù)中血腫清除后腦壓仍較高,向骨窗外膨出者;微創(chuàng)手術(shù)后效果不佳者。骨瓣開(kāi)顱術(shù)式選擇:GCS6～10分,中線移位0.5～1.0cm,血腫位置較深,靠近功能區(qū)或重要血管區(qū)域;剛出現(xiàn)腦疝或尚無(wú)腦疝形成者。微骨孔或小骨瓣開(kāi)顱術(shù)式選擇:GCS10分以上,中線偏移<0.5cm,血腫量不太大,位于皮質(zhì)下,基底節(jié)區(qū),病程≤6h,病情較急采用微骨孔開(kāi)顱,能快速開(kāi)顱,血腫清除;而病情穩(wěn)定,病程≥3d,考慮小骨瓣開(kāi)顱血腫清除,保留小骨瓣。對(duì)病情危重,腦出血血腫主要位于腦室者,幕下血腫較大壓迫第四腦室行腦室穿刺外引流術(shù)。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥防治

(1)術(shù)后再出血和腦梗死:術(shù)后高血壓居高不下,波動(dòng)幅度大,不穩(wěn)定是再出血的主要原因,一般血壓控制在140～150/80～90mmHg范圍或原基礎(chǔ)血壓降10%即可,血壓過(guò)低灌注壓低易腦缺血腦梗死;術(shù)中止血不徹底或凝血功能異常也可引起再出血;另外周?chē)h(huán)境因素的影響,天氣變化,著涼也是再出血誘因。(2)肺部感染:昏迷患者常有咳嗽無(wú)力,排痰困難,加之氣管切開(kāi),敞開(kāi)氣道,失去屏障,易產(chǎn)生肺部感染且感染難控制;因此不要輕易切開(kāi)氣管,術(shù)后常規(guī)帶氣管插管回房觀察1～3d,有時(shí)甚至5d,估計(jì)短期內(nèi)患者能清醒者不行氣管切開(kāi)。(3)上消化道出血:高血壓腦出血患者早期常規(guī)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑,盡早鼻飼流質(zhì)中和胃酸侵蝕作用,常規(guī)術(shù)后3d內(nèi)放置胃管給藥處理,鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)餐保證營(yíng)養(yǎng)供給,促進(jìn)胃腸道功能盡早恢復(fù)。(4)大劑量脫水劑應(yīng)用,注意腎功能保護(hù)、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡的糾正。高血壓腦出血的外科治療,首先是挽救生命,其次才是降低殘廢率及提高生活質(zhì)量,手術(shù)能否成功關(guān)鍵在于不失時(shí)機(jī)采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,較徹底清除血腫,以緩解腦受壓;同時(shí)盡量避免手術(shù)造成腦組織創(chuàng)傷而加重病情。

總結(jié),對(duì)于高血壓腦出血外科治療方式的選擇,要綜合分析,選擇最佳術(shù)式,結(jié)合顯微操作技術(shù),清除血腫,減少腦組織損傷減少并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)后采用最佳內(nèi)科方法給予支持治療和全身性治療,控制并發(fā)癥,提高手術(shù)的成功率。

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