小兒顱內出血62例臨床分析

楊皓

(深圳市龍崗中心醫院 廣東深圳 518000)

顱內出血(intracranial hemorrhage,ich)又稱為出血性腦血管病或出血性卒中,系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致[1]。根據出血部位的不同,顱內出血可分為腦出血、蛛網膜下腔出血和硬膜下出血等。許多血液病、腦血管發育異常及顱內外其他病變如顱腦外傷、新生兒產傷、缺氧、晚發性維生素k缺乏癥等,均與小兒顱內出血的發生有關,其病因可以是單一的,亦可由多種病因聯合所致。無論何種原因所致的小兒顱內出血,其臨床表現有頗多相似之處,但預后則視不同病因而有很大差異。小兒顱內出血是兒科常見危重癥之一,重癥迅速死亡,存活者常遺留不同程度的神經系統后遺癥;也是腦癱患兒的主要致病因素之一[2～3]。因此,正確診斷并給予及時治療是影響預后的關鍵因素。本為回顧性分析我院2006年3月至2009年9月收治的顱內出血患兒62例的病歷資料,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男40例,女22例;男女比例約為2∶1。年齡≤28d23例,＞28d≤12個月者29例,＞1歲＜6歲者8例,7歲1例,11歲1例。日齡在28d以內的新生兒中,早產兒10例,低出生體重兒2例,約占新生兒的50%。

1.2 臨床癥狀及體征特點

發熱18例,抽搐38例,嘔吐25例,煩躁32例,昏迷12例,貧血48例,多部位出血22例,黃疸3例,頭痛7例,風濕性心臟病二尖瓣關閉不全、腦梗死、出血致左側肢體癱瘓1例。出生后窒息16例,皮膚粘膜蒼白36例,便血12例,外傷出血6例,深反射亢進10例,病理反射陽性者8例,腦膜刺激征陽性12例。

1.3 實驗室檢查

血常規檢查:血紅蛋白(Hb)＜30g/L者13例;＞30g/L,＜90g/L者30例,120g/L以下10例,WBC＞12×109/L者20例,血小板(PLT)＜30×109/L者6例,＜90×109/L者10例。出血時間(BT)在4min以上者9例,凝血時間(CT)超過5min者8例,凝血酶原時間(PT)較正常水平延長＞3s者22例。心臟彩色超聲心動圖檢查確診實為二尖瓣關閉不全者2例。

1.4 頭顱CT

應用PQ5000A型螺旋CT機對所有患兒進行頭部CT檢查。平掃證實為顱內出血,其中腦實質出血32例,蛛網膜下腔出血13例,硬膜外血腫8例,小腦出血2例,伴有大片梗死灶的腦實質出血2例,腦血管畸形6例,混合性出血2例,多為腦實質伴蛛網膜下腔或腦室、腦池出血。

1.5 臨床診斷

新生兒顱內出血23例,腦血管畸形6例,晚發性維生素K(Vit K)缺乏癥所致顱內出血33例,白血病2例,風濕性心臟瓣膜病變致顱內出血1例。

1.6 治療方法

小兒顱內出血的治療原則是迅速控制出血、適時進行外科手術治療,預防并發癥與后遺癥。

1.6.1 一般護理 應臥床休息,保持安靜,減少搬動,保暖并保持呼吸道通暢。高熱時應及時降溫。如頭痛、煩躁者,可給予適當鎮靜藥。注意保持水電解質酸堿平衡及足夠的熱量供給。并給予氧療。

1.6.2 針對病因治療 對于血小板減少所致者應及時輸注血小板或新鮮血;對于血友病應輸注Ⅷ或Ⅸ因子;感染所致的彌漫性血管內凝血的低凝時應選用有效抗生素及抗纖溶藥物;對于維生素K缺乏癥應輸注維生素k和凝血因子復合物或新鮮血等,VitK劑量為5～10mg,每天1次靜脈給藥,療程為5d。

1.6.3 對癥治療 對于癥狀嚴重者應及時處理,給予止血、降顱壓以及腦細胞賦活劑、高壓氧治療、清除氧自由基等。如積極抗驚厥和控制腦水腫、顱內高壓等。抗驚厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等。腦水腫的處理常用腎上腺皮質激素。顱內高壓者可靜脈推注脫水劑或利尿藥。

2 結果

痊愈41例,死亡5例,自動出院16例。

3 討論

顱內出血又稱為出血性腦血管病或出血性卒中,系因腦血管破裂使血液外溢至顱腔所致。國外文獻報道15歲以下兒童腦出血和蛛網膜下腔出血的發病率為2.5/10萬。顱內出血的預后與其發病年齡、病因、出血部位及出血量大小等有關。腦動靜脈畸形易反復出血,復發者病死率較高;如血液流入腦室系統與蛛網膜下腔后,易致腦脊液循環通路阻塞,吸收障礙,產生腦積水。腦動脈瘤破裂常產生腦實質內出血,可致多數患者死亡,幸存者多留有神經系統后遺癥。繼發于全身性疾病的顱內出血預后與原發病、出血部位及其產生的病理反應有關。許多血液病、腦血管發育異常及顱內外其他病變均與小兒顱內出血的發生有關,小兒顱內出血預后與其出血類型有關。腦室周圍-腦室內出血的近期預后與出血量大小有關,出血量越大,并發腦積水的發生率或病死率越高;遠期隨訪,出血量大者多發生嚴重智能減退和運動功能障礙等。小腦出血預后差,生后不久即死亡。新生兒蛛網膜下腔出血主要系靜脈破裂所致,出血量較小,大多預后良好;少數也可因先天性顱內動脈瘤破裂所致,病情多危重,預后較差,病死率高達40%。幕上硬膜下出血預后相對較好,而幕下硬膜下出血預后差[4]。

小兒腦出血可致偏癱、失語、驚厥發作、偏盲、感覺障礙,意識障礙、反復窒息發作等,嚴重者可伴發腦疝死亡。并易伴發消化道出血,心肺功能異常,水、電解質紊亂、腦積水等并發癥。

顱腦CT可精確判斷出血部位、范圍,并可估計出血量及查見出血后的腦積水,臨床上是確診腦出血的首選檢查,并為預后的判斷提供依據,但有報道指出腦干的少量出血可出現假陰性。及時正確的診斷并治療本病,可在一定程度上改善本病的預后[5]。

晚發性VitK缺乏癥導致腦出血的患兒可應用VitK治療。顱內出血可導致顱內高壓誘發腦疝,因此,降低顱內高壓也是積極救治顱內出血的重要措施。

本病預后較差,積極預防本病的發生有重要的臨床意義。一方面應預防意外造成的顱腦外傷,尤其有凝血功能障礙的患兒,預防產傷和缺氧造成的新生兒顱內出血;另一方面,應提倡母乳喂養,生后常規補充維生素k劑,以預防晚發性維生素k缺乏癥;并應做好預防接種工作,積極防治各種感染性疾病等。

[1]胡亞美,江載芳.褚福堂實用兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1901～1902.

[2]王驀狄.兒科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2000:156.

[3]潘秀葉,許玲,胡奇鳳,等.新生兒顱內出血68例病因分析[J].齊魯醫學雜志,2000,15(3):3.

[4]楊麗萍,張育才,湯定華,等.兒童重癥監護病房急性顱內出血病因和預后分析[J].中國小兒急救醫學,2006,13(1):33～35.

[5]張澍,呂善根,胡儀吉,等.現代兒科學[M].北京:人民軍醫出版社,1998:1230～1233.