12例距骨體骨折的治療分析

羅騫

(湘潭縣人民醫院老院外二科 湖南 湘潭 411200)

距骨骨折是踝關節部位的嚴重損傷之一，治療難度大，距骨體骨折占距骨骨折的25%，區分距骨頸和距骨體骨折主要看骨折線是否通過距骨上關節面或距下關節后關節面。骨折后繼發距骨缺血性壞死和創傷性關節炎的發生率很高，預后較差，因此如何選擇正確的治療方法非常重要。我院自2000年1月至2009年12月共收治距骨體骨折15例，現就經治療后并獲得隨訪的12例進行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例距骨體骨折病案中，男8例，女4例；年齡15～62歲，平均30.8歲。致傷原因：墜落傷8例，交通傷1例。按Boyd和Knight剪力骨折分型：I型7例，其中IA型1例，IB型2例，IC型2例，ID型2例；Ⅱ型3例，其中ⅡA型1例，ⅡB型2例；粉碎性2例。傷后至治療時間3～14d，平均6d。

1.2 治療方法

IA型、IB型移位小于3mm，ⅡA型、無移位粉碎性骨折，均用石膏固定6-8周。移位大于3mm的IB型、IC型、ID型、ⅡB型骨折和粉碎骨折，先手法復位，以小于3mm為滿意復位標準，行石膏外固定；如果復位失敗，行切開復位，半螺紋釘加壓固定。距骨關節面損傷非常嚴重，而且難以修復，I期采用Blair脛-距-跟融合術。本組石膏固定3例，切開復位內固定6例，I期Blair脛-距-跟融合術3例。其中2例切開復位內固定后2～3年，因行走疼痛，行Ⅱ期關節融合術。

2 結果

2.1 評定標準

隨訪時間1～10年。采用Hawkins評分標準，從疼痛、關節活動度、跛行來評定療效。①疼痛：無痛6分，疲勞痛3分，走路痛0分。②關節活動度：完全正常3分，部分正常2分，關節融合1分，畸形愈合0分；脛距和距下關節活動度分別評分。③跛行：無跛行3分，有跛行0分。3項滿分為15分，優13～15分；良10～12分；可7～9分；差≤6分。

2.2 結果

①手法復位石膏固定3例，其中IA型1例，IB型1例，ⅡA型1例。結果為優1例，良1例，可1例。其中距骨缺血性壞死1例，踝及距下關節炎各1例。②切開復位內固定6例，其中I B型1例，IC型2例，ID型1例，ⅡB型1例，粉碎骨折1例。結果為優1例，良2例，可1例，差2例。其中距骨缺血性壞死5例，踝及距下關節炎分別為5例和3例，骨折不愈合1例。其中療效差的4例中2例為創傷性關節炎，其中1例Ⅱ期行關節融合術，結果良2例，可1例；1例為缺血性壞死，關節面塌陷，Ⅱ期行關節融合術，結果良1例。③I期Blair關節融合術3例，ID型1例，ⅡB型1例，粉碎骨折1例。結果良1例，可2例。I期和Ⅱ期行關節融合術共12例，結果良7例，可5例。

3 討論

缺血性壞死是最常見的并發癥之一，文獻報道距骨體骨折缺血性壞死的發生率為25%～50%。本組病例中，骨折移位小于3mm的石膏外固定組，距骨缺血性壞死的發生率為10%，移位大于3mm的切開復位組，距骨缺血性壞死的發生率為78%，而全部12例的平均距骨缺血性壞死率只有44%。本組病例中，距骨缺血性壞死5例，其中4例缺血性壞死范圍不大，對距骨上、下關節面影響較少，距骨外形沒有顯著改變且無癥狀，關節功能良好，不需要處理。只有2例，因缺血性壞死引起關節面塌陷，行關節融合術。手法復位石膏固定3例中，踝及距下關節炎分別為30%和40%。切開復位內固定6例中，踝及距下關節炎的發生率分別為83%和56%。I期Blair關節融合術3例，經過長期隨訪無踝及距下關節炎的發生。無論采用保守治療還是切開復位內固定，創傷性關節炎的發生率都很高，預防的關鍵是距骨骨折的解剖復位。切開復位內固定效果差的4例中2例為創傷性關節炎，其中3例Ⅱ期行關節融合術，結果良2例，可1例。由此可見，關節融合是治療創傷性關節炎的有效途徑。I期和Ⅱ期行關節融合術共10例，優良率58%。踝關節融合術對外觀影響小，能獲得持久穩定和無痛，喪失的功能可有中跗關節部分代償，術后效果滿意，容易被患者接受。因此關節融合可作為嚴重距骨體骨折和其并發癥的有效措施。

綜上所述，移位小于3mm骨折宜組石膏外固定，手法復位后骨折移位大于3mm應切開復位內固定，關節面不能修復的粉碎骨折宜采用I期Blair脛-距-跟融合術。關節融合可作為嚴重距骨體骨折和其并發癥的有效治療方法，距骨體剪力骨折和粉碎骨折預后差。

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