橋小腦角腫瘤的手術治療(附50例報告)

周建東 劉永進 周清芳

(1.上饒市人民醫院 江西上饒 334000; 2.上饒市立醫院 江西上饒 334000; 3.廣豐縣人民醫院 上饒廣豐 334600)

橋小腦角區(Cerebellpontine angle,CPA)是顱內腫瘤的好發部位,該區域部位深,周圍神經、血管結構復雜,腫瘤手術切除難度較大,術后并發癥多。我科自2008～2009年運用經顯微手術治療橋小腦角區腫瘤50例,現將臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例,男30例,女20例,年齡23～67歲,平均42歲。主要癥狀表現為橋小腦角綜合征和顱內壓增高征,耳鳴聽力下降30例,面部麻木17例,三叉神經痛12例,面癱8例,飲水嗆咳5例,頭痛伴惡心嘔吐20例,行走不穩10例。

1.2 影像學資料

50例術前均經頭顱CT掃描和MRI檢查證實橋小腦角區占位。頭顱CT檢查示:平掃腫瘤低密度6例,等密度15例,高密度10例,混合密度19例;增強掃描腫瘤密度均勻強化17例,不均勻強化28例。頭部MRI檢查示:T1加權像低信號16例,等信號2例,T2加權像等信號4例,高信號18例,有囊變10例,其中第四腦室、腦干受壓32例,內聽道擴大17例,造成不同程度的腦積液30例,腫瘤最大直徑2.0cm的6例,2.0～4.0cm的35例,≥4.0cm的9例。

1.3 手術方法

本組病例中50例均采用枕下乙狀竇后人路,骨窗前以乙狀竇為界,上以橫竇為界,骨窗約為3.5cm×4cm大小,操作時嚴格遵循“三少一多”的微創原理:使用小流量雙極電凝、減少牽拉或輕牽拉腫瘤及周圍結構,少用鈍性分離,盡量多用銳性分離。在骨瓣形成過程中,注意防止靜脈竇損傷。充分暴露乙狀竇側,高速微型鉆磨除乳突氣房,乙狀竇可部分向前移位到乳突腔,以便增加暴露范圍。“十”字型剪開硬腦膜并加以懸吊,然后開放枕大池,放出腦脊液,使顱內壓充分下降,達到術野充分暴露;應用自動牽開器將小腦半球向內側牽開,暴露腫瘤。詳細辨認腫瘤表面有無神經經過,及正常組織供血動脈,小心分離神經血管,充分暴露瘤體,然后電灼腫瘤表面。盡可能先在緊鄰腫瘤處電凝剪斷腫瘤的供血血管。如為囊性腫物,首先抽出囊液以縮小瘤體;如為實性者則切開腫瘤包膜,行包膜內分塊切除,邊切除邊止血,盡可能切除腫瘤組織,縮小腫瘤體積,但不可切穿包膜,防止損傷腦干、顱神經和血管。腫瘤包膜塌陷后即可行包膜分離,確定腫瘤周圍神經的位置,從外側分離內聽道,然后自上向下分離腫瘤,將第Ⅶ、Ⅷ顱神經血管束從腫瘤內側分離下來,并逐步分離進入小腦橋腦角,將腫瘤全部切除。當分離腫瘤上極時注意保護三叉神經,分離下極時注意保護后組顱神經和小腦后下動脈及其分支,內側保護腦干和小腦前下動脈及其分支。徹底止血,反復沖洗創腔,硬膜下腔不放置引流管,盡可能縫合硬腦膜,可行人工硬腦膜減張縫合,固定骨瓣,逐層縫合頭皮,無菌包扎,以防腦脊液漏和感染。

2 結果

在本組直徑≤2.0cm的腫瘤6例,均達到全切除;直徑2.0～4.0cm的腫瘤35例,25例全切除;直徑≥4.0cm的腫瘤9例,5例全切除。本組50例,腫瘤全切除40例,次全切除8例,部分切除2例,全切除率為80.0%。所有患者均在術后5d內下床活動,生活能夠自理,未出現1例顱內感染及腦脊液漏。術中保留面神經38例,面神經解剖保留率76%。術后病理報告:聽神經瘤35例,腦膜瘤9例,膽脂瘤3例,三叉神經鞘瘤3例。本組無死亡病例,輕度面癱11例,聽力下降6例。

3 討論

隨著現代科學技術的日益進步,微創理念已深入到外科手術的各種領域。在神經外科手術中,CPA腫瘤的手術危險性、死亡率及并發癥已大大降低。目前的手術目標除了盡可能地切除腫瘤,延長患者生命;另外一個很重要的任務就是盡可能減少手術并發癥,使患者能在術后早日康復,并獲得良好的生活質量。

3.1 手術入路

本組50例均采用枕下乙狀竇后人路,骨窗約3.5cm×4.0cm大小,該入路具備,切口小、骨窗小、路徑短等優點,對小腦組織牽拉干擾少,可最大限度保護腦組織及其他顱內結構,減少對腦組織損傷而引起的小腦腫脹,為手術最后縫合硬腦膜,避免腦脊液漏提供可能,符合微創原理,能夠使患者早日康復。已為絕大多數神經外科醫師所采用,本入路術野暴露廣泛,能夠提供同時保留面神經和聽神經的最佳機會,為術者提供了良好的腫瘤-腦干界面和幕孔區域視野[1～2]。

3.2 手術探討

目前CPA腫瘤手術,尤其是大型聽神經瘤切除術的目的,早已不僅僅是切除腫瘤延長患者生命,而是徹底切除腫瘤包括內聽道腫瘤的同時,完整保留面神經甚至耳蝸神經功能才是手術治療的最理想結果[3]。為了達到獲得足夠的操作空間,減少對腦干、神經和血管的干擾,在暴露橋小腦角之前可先降低顱內壓,根據具體情況采用術前術中藥物降壓、術前枕大池釋放腦脊液、術前側腦室外引流。熟悉腫瘤周圍的解剖結構,特別是與蛛網膜的關系,分清腫瘤與腦組織的分界面,為保護腦干、神經和血管提供可能,從而達到降低病殘率,提高手術療效。腫瘤較大暴露不完全時,切開腫瘤包膜,作瘤內分塊切除。上皮樣囊腫和聽神經瘤均應先行囊內切除。腫瘤囊內切除時,注意切開腫瘤包膜方向一定要與聽神經走行方向平行,作擴大切口時,“T”字切開,方向朝腫瘤下極,這樣可以避免損傷面神經[4]。瘤內分塊切除后再進一步分離瘤周組織,在此過程中要注意分離腫瘤組織與小腦交界處的神經、血管、腦膜,其中分離被腫瘤包繞著的動脈和與腫瘤粘連的顱神經是腫瘤全切除的關鍵[5～6]。三叉神經一般位于腫瘤內上極,后組顱神經一般位于腫瘤下極,但面神經可有不同走向,大多數情況下行位于腫瘤的腹內側,除面神經外其他顱神經很少與腫瘤瘤壁粘連緊密,因此囊內切除縮小瘤后即可從瘤周囊壁分離,注意保持蛛網膜完整性,盡量不要分破。由于腫瘤位于蛛網膜外,而面神經位于蛛網膜下,故可以從腫瘤腦干端尋找辨認面神經根,防止切除腫瘤時損傷面神經。手術過程中,應遵循從正常區到異常區分離,沿著血管、神經的軸向分離,在保證不損傷正常組織的前提下,盡可能銳性分離,不要過早電凝腫瘤包膜上的較大過路血管,防止血管痙攣。使用雙極電凝或磨除內耳道后壁時,常規要用生理鹽水沖洗降溫,防止熱傳導損害神經組織。在分離神經、血管過程中,注意濕棉片保護神經、血管及腦組織,以防損傷這些組織。盡管嚴格遵循這些微創原理,而且面神經也被完整分離出來,但是術后仍出現完全或不完全性周圍性面癱。究其原因可能是由于手術分離腫瘤過程中,牽拉破壞了面神經的滋養血管,或因腫瘤體積壓迫,引起面神經缺血、變性,甚至發生脫髓鞘改變,手術的進一步干擾,綜合作用導致面神經功能障礙。

因此,充分暴露腫瘤,熟悉入路及其解剖,手法熟練,操作時嚴格遵循“三少一多”的微創原理,即操作時使用小流量雙極電凝、減少牽拉或輕牽拉腫瘤及周圍結構,少用鈍性分離,盡量多用銳性分離,最大限度切除腫瘤,從而有效保護腦干、神經和血管,減少正常腦組織的損傷和水腫,提高腫瘤的手術全切除率和療效及達到恢復順利和減少并發癥的目的,使患者早日康復、下床活動、生活自理。

[1]De la Cruz A,Teufert KB.Transcochlear approach to cerebellopontine angle and clivus lesions: indications,results,and complications[J].Otol Neurotol,2009,30(3):373～80.

[2]Rhoton AL Jr.The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach[J].Neurosurgery,2000,47(suppl3):93～130.

[3]Gerganov V, Bussarsky V, Romansky K,et al.Cerebellopontine angle meningiomas. Clinical features and surgical treatment[J].J Neurosurg Sci,2003,47(3):129～135.

[4]Nakamura M, Roser F, Dormiani M,et al. Facial and cochlear nerve function after surgery of cerebellopontine angle meningiomas[J].Neurosurgery,2005,57(1):77～90.

[5]Dizdarevick,Link MJ.Operative treatment of the vestibular schwannoma(acoustic neuroma):correlation between surgical approach andcranialnerves lesion[J].Med Arh,2005,59(3):160～163.

[6]Zimmermann M,Kellermann S,Gerlach R,et al.Cerebellopontine anglelipoma:case report and review of the literature[J].Acta Neurochir(Wien),1999,141(12):1347～1350.