適合基層醫院的硬核白內障非超乳小切口囊外摘除術

馬莉

(攀枝花市第二人民醫院眼科 四川 攀枝花 617068)

白內障是眼科臨床的首位致盲眼病,是目前我國盲的主要原因,占46.1%[1]。手術治療是目前治療白內障最有效的方法。我國是一個發展中國家,又是一個人口大國,因醫療條件及個人經濟條件的制約,多數病人不能及時實施白內障超聲乳化手術。在基層醫院現有條件下,小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入是目前治療白內障簡便而有效的方法之一[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月至2008年7月我院共實施小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入手術290例,年齡48～96歲,平均65歲。其中年齡相關性白內障260例,并發性白內障30例;合并高血壓86例,糖尿病50例,慢性支氣管炎26例,心律失常8例。白內障核硬度參照Emery分級標準[3],根據晶狀體核的顏色將核分為5級:Ⅰ級:晶狀體透明,無核,軟性。Ⅱ級;晶狀體核呈黃白色或黃色,核軟。Ⅲ級:晶狀體核呈深黃色,中等硬度核。Ⅳ級:晶狀體核呈棕色或琥珀色,硬核。Ⅴ級:晶狀體核成棕褐色或黑色,極硬核。本組病例中Ⅲ級核96只眼,占33.10%;Ⅳ級核只126眼,占43.45%;Ⅴ級核只68眼,占23.45%。術前視力光感-0.1的230例,0.1～0.2的60例。

1.2 術前準備

術前詳細詢問病史,全面體檢,常規做血細胞分析、凝血相檢查、尿常規、血糖、心電圖檢查,攝胸片,必要時做超聲心動圖檢查。合并全身疾病者給予相應的治療,高血壓患者術前用藥物將血壓控制在150/90mmHg以下;糖尿病患者空腹血糖控制在8.00mmol/L以下。眼部情況:常規裂隙燈檢查眼前節,散瞳后晶狀體按Emery分級標準分級,眼底鏡檢查,沖洗淚道,眼壓測量,角膜曲率測量,眼科AB型超聲檢查,并用SRK-II自動計算所需人工晶狀體的度數。

1.3 手術方法

術前1h美多麗眼液散瞳,使瞳孔充分散大。術中常規采用心電監護,部份患者吸氧。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉后,2%利多卡因注射液與0.75%布比卡因注射液的1∶1混合液行球周麻醉,手法加壓軟化眼球及降低眶內壓。做以上穹窿為基底的結膜瓣,在正上方做一長約5～7mm的反眉形隧道切口(切口的大小根據核大小而定),用月形隧道刀板層分離鞏膜隧道至角膜緣內1.0～1.5mm的透明角膜處,用角膜刀刺入前房,注入黏彈劑,環形撕囊,直徑約5～6mm,水分離,水分層,注水圈匙挽核,吸凈皮質后,前房再注入黏彈劑,將人工晶體植入囊袋內或睫狀溝,交換黏彈劑,恢復前房及眼壓,檢查切口水密程度,必要時切口中央用10-0縫線縫合1～2針。特別是對于不能按醫囑復診、高齡或配合較差的患者,也應常規縫合1～2針。對合結膜切口,結膜下注射妥布霉素2萬U及地塞米松注射液2.5mg,包扎術眼。

2 結果

2.1 術后視力

采用國際標準對數視力表檢查,術后1m,裸眼或最佳矯正視力0.5以上的166眼,0.3～0.5之間的99眼,0.1～0.3之間的15只眼,0.05～0.1的10眼。脫盲率100%,脫殘率91.38%(裸眼或最佳矯正視力在0.3以上)。

2.2 術中并發癥

術中懸韌帶斷離18眼,后囊膜破裂15眼。

2.3 術后并發癥

角膜水腫36眼經治療,5d后全部消退,未出現角膜失代償;前房出血5眼,治療后好轉,未出現角膜血染、繼發性青光眼等并發癥;遲發性葡萄膜炎16眼,治療后好轉,未造成視力損害;視神經萎縮3眼;糖尿病視網膜病變3眼。老年性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是影響白內障術后視功能恢復的主要原因,本組病例中有20只眼AMD患者,雖然術后視力恢復較差,低于或等于0.2,但和手術前光感、數指的視力相比,也有一定改善,患者基本生活可以自理。無切口裂開發生。

3 討論

白內障的發病率與年齡密切相關,80歲以上的老年人,白內障患病率可達100%,已成為影響老年人生活質量的重要因素[4]。攀枝花市屬于西部地區,因經濟和交通等原因致使很多老年白內障患者,特別是低收入人群和農民就醫時間延遲,導致硬核白內障較多,所以本組白內障的晶狀體核均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級,其中Ⅳ、Ⅴ級核194只眼,占66.90%。

非超乳小切口囊外白內障摘除術聯合人工晶體植入術在術中施行鞏膜隧道自閉式小切口,其力學原理是反眉形切口兩端牽引力類似斜拉橋拉力,維持切口不裂開;內切口在眼內壓作用下成活瓣自閉,操作時前房不塌陷,術中前房穩定,術后反應輕[2,5]。

角膜內皮水腫及虹膜反應是白內障術后常見的并發癥,機械性刺激是術后角膜水腫的主要原因[6]。超聲乳化手術聯合折疊人工晶體植入術雖然是一種先進的手術方式,具有很多優點,但超乳手術更適合應用于Ⅱ級核、Ⅲ級核的白內障患者。因為對于Ⅳ級以上核的白內障,在操作過程中超聲使用能量大、時間長、對角膜內皮造成損害大,引起術后近期內角膜水腫[7]。本組白內障患者的晶狀體核均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級,如果采用超聲乳化術則所需能量較高,碎核時間較長,容易造成角膜內皮損傷及后囊破裂等嚴重并發癥, 影響視力恢復。而小切口白內障摘出避免了較高的超聲能量對角膜的影響,采用黏彈劑保護下手法娩出晶狀體核,安全性較高。并且非超聲乳化不需要昂貴的設備,操作簡單,不受硬核的限制,具有切口小、不需要縫合、散光小、并發癥少、術后視力恢復快、手術時間短等優點。在本組病例中脫盲率達到100%,脫殘率達到91.38%。

通過上述分析可以得出結論:小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入手術實為摘出硬核白內障的較好的術式,尤其適合在基層醫院開展[8]。

[1]趙堪興,楊培增.眼科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:314.

[2]張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入術[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(5):501～502.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:146.

[4]楊煒,趙新榮,邱明磊.高齡患者術后低視力的臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2008,26(5):447～449.

[5]徐國興,胡建章,王婷婷,等.年齡相關性白內障晶體超微結構的研究及進展[J].中國實用眼科雜志,2002,20(13):94～96.

[6]趙勇潔.小切口和超聲乳化術在高齡老年性白內障摘出術中的對比研究[J].眼科新進展,2007,27(5):369～371.

[7]葉計芬,梁鋒,詹衛群.隧道切口硬核白內障摘出術的并發癥及其處理[J].眼外傷職業眼病雜志,2007,29(5):350～351.

[8]徐鴻飛,王泓濤,陳云福.小切口白內障囊外摘出加人工晶體植入術適用于基層醫院集中復明[J].中國臨床醫學，2006,13(5):844～845.