鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療鎖骨遠端骨折療效比較①

蘭海 員晉 張進軍

(成都鐵路中心醫院骨科 四川 成都 610081)

鎖骨遠端骨折是臨床常見的創傷,由于其解剖學特點往往伴有肩鎖關節脫位,治療不及時可能造成肩關節功能的丟失。傳統的鋼板螺釘固定難以形成有效的內固定,一般采用克氏針加張力帶鋼絲,然而存在諸多并發癥。近年來鎖骨鉤鋼板在鎖骨遠端骨折治療上的應用越來越廣范,臨床報道療效肯定[1～2],但上述2種治療方案的直接比較報道較少。本文就我院的一組臨床資料進行2種治療方案的比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2006至2009年31例鎖骨遠端骨折患者,12例采用克氏針張力帶內固定(A組)、19例采用鎖骨鉤鋼板(B組)。A組男8例,女4例,其中肩鎖關節脫位3例,鎖骨遠端骨折9例。B組男12例,女7例,其中肩鎖關節脫位6例,鎖骨遠端骨折13例。

1.2 手術方法

A:鎖骨外側端平肩鎖關節作一切口,顯露鎖骨遠側端及肩鎖關節,清理淤血及切除關節軟骨盤后,按壓鎖骨遠側端使其復位,2枚克氏針從肩峰外側端鉆入肩峰和鎖骨遠側端,使脫位或骨折斷端得以整復,然后將2枚克氏針尾部折彎,再將鋼絲呈“U”字環繞2枚克氏針尾部,拉緊打結。B:手術入路同上,切除關節軟骨盤后,將同側的鎖骨鉤板塑形后,其鉤部入肩鎖關節的后方肩峰下,鋼板緊貼鎖骨遠側端,用螺絲釘固定,皮下縫合用可吸收線。術后進行右肩功能鍛練,12～14d拆線,定期復查X光片,術后1年骨折愈合后行內固定取除。

1.3 評估方法

所有病例隨訪1～1.5年比較2組并發癥及肩關節功能恢復情況。術后3個月肩關節功能采用 Apley's分級系統0級肩關節完全喪失運動能1級可見肌肉收縮,但無運動產生。2級可活動但不能對抗重力3級能對抗重力4級肩關節力量進一步增強,但小于正常。5級恢復正常力量。

2 結果

所有患者均進行隨訪,A組:克氏針退出穿破皮膚2例,傷口感染1例,骨折不愈合3例。B組傷口感染1例,術后持續左肩疼痛3例,鋼板去除后明顯緩解。Apley's評分A組(3.9±0.8),B組(4.4±0.5)(P<0.05)。

3 討論

鎖骨遠端骨折,內側骨鎖骨遠端骨折,內側骨折端由于斜方肌的牽拉向后上方移位,外側骨折因重力向前下方移位,肩胛骨活動引起外側骨折端旋轉。非手術治療難以復位并固定,造成骨折不愈合或畸形愈合,影響肩關節功能。克氏針加張力帶固定能對骨折斷端的張應力引起的移位進行有效對抗,但控制旋轉移位的能力差。因此術后需常規進行肩關節懸吊制動影響關節早期功能鍛煉。同時易并發克氏針松動脫落,本組資料中有2例出現克氏針退出。3例出現骨折不愈合,鎖骨鉤鋼板是按解剖形態設計,符合鎖骨形態,肩峰下關節外置尖鉤,對肩袖的影響小,利用杠桿原理將鎖骨維持在復位位置,并在鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力,骨折兩端復位及穩定性好[2]。允許肩鎖關節微動,使患者早期就可以肩關節活動,在肩關節外展上舉時保持肩鎖關節微動,既不影響肩鎖關節功能,又減少了內固定所承受的剪切壓力,從而減少內固定斷裂的概率。鎖骨鉤鋼板固定組無鋼板螺釘松動斷裂的情況發生,術后3個月肩關節功能評分明顯由于克氏針固定組。這與其他的相關報道一致[3～4]。

在使用鎖骨鉤鋼板時需注意盡量減少骨折斷端的剝離,注意保護血供,而肩峰下安置鉤的部位軟組織應充分剝離。軟組織的卡壓可能是造成肩部疼痛的主要原因。由于個體差異,安置鉤鋼板時應進行塑形與局部解剖形狀相一致。一方面要避免鉤板之間角度過大,造成鋼板肩峰壓力過大易引起肩部疼痛,同時要防止角度過小起不到對鎖骨近端的加壓作用,影響骨折的復位和固定。術中要特別注意檢查肩關節的活動度,防止鎖骨鉤鋼板位置不正確引起的肩峰撞擊綜合癥。

對于伴有脫位的病例是否進行韌帶的修復存在爭論[5～6]。我們的經驗認為應盡量修復斷裂的肩鎖韌帶,喙鎖韌帶,三角肌,斜方肌,恢復肩關節的正常解剖狀態對維持肩關節的穩定性非常重要。

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