金元醫家對溫病病因病機的認識

趙 靜,曹洪欣,張志斌,張華敏

(中國中醫科學院,北京 100700)

金元時期,對于溫病發病與病因病機的認識,雖然仍受傷寒學派影響,主要以《內經》、《傷寒論》理論為主,但隨著對溫病自身特點認識的不斷深入以及金元醫家的不斷總結,對于溫病特有的病因病機理論的探討也逐漸開展。金元醫家對于溫病病因病機的認識主要有以下幾方面。

1 對溫病病因的認識

金元時期對于溫病發病的認識主要以伏氣說、腎虛說、非時之氣說為主,同時還有個別醫家提出穢毒之氣說、運氣說及其他關于溫病病因的認識。

1.1 伏氣(邪)說

伏氣說即伏寒化熱說,主要是受《傷寒雜病論》的影響。宗《素問·陰陽應象大論》:“冬傷于寒,春必病溫”之說,認為溫病發病主要是冬感于寒,寒邪伏于體內,當時并不發病,致春乃發。并指出,至夏發為熱病、秋變為瘧痢、冬為傷寒。金元之前的許多醫家都提倡這一觀點,金元時期著名醫家劉完素、張從正、王履等人均表贊同。如《劉河間傷寒醫》指出:“冬伏寒邪,藏于肌肉之間,至春變為溫病,夏變為暑病,秋變為濕病,冬變為正傷寒……傷于四時之氣皆能病,以傷寒為毒者,最為殺厲之氣,中而即病,名曰傷寒,不即病者,寒毒藏于肌肉之間,久而不去,變為熱病。”張從正在《儒門事親》中也指出:“人之傷于寒也,熱郁于內,淺則發,早為春溫;若春不發而重感于暑,則夏為熱病,若夏不發而重感于濕,則秋變為瘧痢;若秋不發而重感于寒,則冬為傷寒。”

1.2 腎虛說

腎虛說是指人體正氣虧虛而感受外邪,認為體質因素在溫病發病過程中具有一定的作用,這一觀點主要是受《內經》“邪之所湊,其氣必虛”等觀點的影響。在此基礎上,金元醫家提出了“腎虛而感”的理論。持此觀點的是元代王好古與朱震亨等醫家,而王好古對此論述頗為詳細。他指出:“大寒之令復行于春,腠理開泄,少陰不藏,房室勞傷、辛苦之人,陽氣泄于外,腎水虧于內,當春之月,時強木長無以滋生化之源,故為溫病耳。故君子周密于冬,少陰得藏于內,腠理以閉拒之,雖有大風苛毒莫之能害矣,何溫病之有哉?”

朱震亨為金元四大家中“滋陰派”,他非常重視腎陰在發病中的作用,并提出“陽常有余,陰常不足”的觀點。這一觀點同樣體現在他對溫病發病的認識上。他在《脈因證治》也提出腎虛而感之說:“因房勞、辛苦之過,腠理開泄,少陰不藏,觸冒冬時殺厲之氣,嚴寒之毒。中而即病,曰傷寒;不即病,寒毒藏于肌膚之間,至春變為溫,至夏變為熱病。皆腎水涸,春無以發生故也;皆熱不得發泄,郁于內,遇感而發。雖曰傷寒,實為熱病”。

1.3 非時之氣說

主要也是受《傷寒雜病論》中關于“時行”記載的影響。《傷寒雜病論》中“非時之氣”主要是指“春應暖而反寒,夏應熱而反冷,秋應涼而反熱,冬應寒而反溫”的異常氣候,后世引申為“四時乖戾之氣”。其發病特點是“一歲之中,病多相似”。從其所描述的發病特點可以看出,這一病因主要是針對“瘟疫”而言。但因為當時溫病作為有別于傷寒的獨立概念剛剛明確,與傷寒的糾纏還未理清,其與瘟疫的關系也并未明確區分。因此,在當時溫病與瘟疫也是混稱的。張從正在《儒門事親》中指出:“春之瘟疫,夏之熱病,秋之瘧及痢,冬之寒氣及咳嗽,皆四時不正之氣也,總名之曰傷寒。人之勞役辛苦者,觸冒此四時風、寒、暑、濕不正之氣,遂成此疫。”曾世榮在《活幼心書》也提出同樣的觀點:“或遇客邪臨御,臟氣虛弱,因受其病,謂之時氣,又與傷寒不同,乃四時乖戾之氣。如春應暖而反寒,夏應熱而反冷,秋應涼而反熱,冬應寒而反溫,非其時而有其氣,人感冒中傷而有病者,不擇地之遠近,所患一同,當以何經何臟所受病證,知犯何逆,以法治之。”

1.4 穢毒之氣說

主要是針對瘟疫的發病而言。由于瘟疫發病迅速、傳染性強等不同于一般溫病的特點,醫家們對于引發瘟疫的原因也著重進行了觀察與總結。有醫家發現,接觸“穢毒之氣”可引起瘟疫,劉完素便是其中之一。他在《傷寒直格·卷下》傷寒傳染論中就提出,瘟疫是由感染穢濁之氣所致的觀點,并提出了相應的辟穢之法:“夫傷寒傳染之由者,因聞大汗穢毒,以致神狂氣亂,邪熱暴甚于內,作發于外而為病也。則如西山記曰:近穢氣而觸真氣。錢仲陽云:步履糞穢之履,無使近于嬰兒,若聞其氣,則令兒急驚風搐也。孫真人云:乘馬遠行,至暮當沐浴、更衣,然后方可近于嬰兒,使不聞馬汗氣毒,不然則多為天吊、急驚風搐也。故剝死馬者,感其毒氣而成馬氣、丁黃之疾,皆由聞其毒氣之所作也。故《圣惠方》一法,大汗出則懸藥于戶,辟其大汗穢毒,無使傷于人也。世以艾灸席隅者,皆其義也。多染親屬,憂戚侍奉之人。勞役者,由其神氣怯弱,易為變亂故也。”由其論述可見,唐代醫家孫思邈、宋代醫家錢乙對此也有同樣的認識。

1.5 運氣說

宋代及金元時期“運氣學說”盛行,因此對于傷寒、溫病這樣外感病發病的認識,更少不了運氣變化的影響。如對于運氣研究頗深的劉完素便提出了由于運氣改變引發溫、疫的觀點。他認為運氣變化可導致溫、疫出現,并可進行推算:“辰戌歲,少陽居之,為溫,為疫。初之氣,地氣遷,火乃溫,草乃早榮,民病乃癘,暑乃作,身熱,頭痛,嘔吐,肌腠瘡瘍赤斑也。”這種強調氣候變化對疾病的影響,注重五運六氣與溫病關系的觀點,對于全面認識溫病的發病、指導臨床實踐具有積極的意義。對于疾病與運氣關系的論述可追溯至《內經》。《內經》中對于運氣的論述已很詳盡,后世醫家據此不斷總結,至宋代對這一理論更是充分發揮。《圣濟總錄》甚至推算出60年運氣所主疾病,陳無擇《三因極一病證方論》更根據60年運氣所主疾病開出處方,為運氣學說指導臨床實踐進行了積極的探索。

此外,元代醫家羅天益還提出了更為獨特的見解,他認為時氣傳染的產生與接觸戰爭中被驚嚇的俘虜有關。他指出“且新虜之人,驚憂氣蓄于內,加以飲食不節,多致疾病,近之則邪氣相傳,其害為大。”并舉隨軍總帥由此感染致死1例為證。

可見,由于金元時期溫病發病的增多,已引起醫家們的廣泛認識,但是由于當時認識的局限,不同醫家持有不同的觀點,并未形成統一的認識與系統的學說。

2 對溫病病機的認識

對于溫病病機,不同的醫家也有不同的認識。劉完素與張從正在溫病病因方面都比較注重外感寒邪、內生郁熱,認為溫病的發病是“氣機怫郁”、“怫熱郁結”所致。他指出:“今傷寒為作汗之病氣者,乃陽熱怫郁而否極復泰,即熱氣蒸蒸而為汗出也。如天時陽熱亢旱,否極而泰,則復為雨也。故欲雨,則乃郁熱,晴霽則天反涼。人涼則病愈,熱在病在。”

王履也受劉完素的影響,認為溫病的病機主要是“火郁自內而達于外”,并據此將溫病與傷寒治療明確區分:“溫病、熱病后發于天令暄熱之時,怫熱自內而達于外,郁其腠理,無寒在表,故非辛涼,或苦寒,或酸苦之劑,不足以解之,此仲景桂枝、麻黃等湯,獨治外者之所以不可用,而后人所處水解散、大黃湯、千金湯、防風通圣散之類,兼治內外者之所以可用也……且溫病、熱病,亦有先見表證,而后傳里者。蓋怫熱自內達外,熱郁腠理,不得外泄,遂復還里,而成可攻之證,非如傷寒從表而始也。”

由王履的論述可見,溫病與傷寒病機完全不同:溫病為“伏而后發-郁其腠理-氣機郁滯”是“火熱自內達于外”;傷寒是“寒邪-閉其腠理”是“寒邪由表及里”。因此,治則治法完全不同,溫病宜清,用“辛涼,或苦寒,或酸苦”,而傷寒宜辛溫解表。

金元時期對于溫病傳變的認識主要也受傷寒理論的影響,以六經傳變的觀點為主。如劉完素指出:“人之傷寒,則為熱病,古今一同,通謂之傷寒。病前三日,巨陽、陽明、少陽受之,熱在于表,汗之則愈;后三日,太陰、少陰、厥陰受之,熱傳于里,下之則愈。”

此外,在金元時期,對于“大頭天行”等瘟疫的發病與傳變也有了一定的認識。如李杲在《活法機要》中關于“大頭風”的論述:“夫大頭風證者,是陽明邪熱太甚,資實少陽相火而為也。多在少陽,或在陽明,或在太陽,視其腫勢在何部分,隨經取之。”元代王好古更是在李杲論述的基礎上明確指出,此病是感“四時非節瘟疫之氣”,病在頭部,為足陽明與足少陽,性質為“邪熱太甚”,并指出治療宜早,但藥不易速:“夫大頭痛者,雖為在身在上,熱邪伏于已,又感天地四時非節瘟疫之氣所著,所以成此疾。至于潰裂膿出,而又染他人,所以謂之疫癘也。大抵足陽明邪熱大甚,資實少陽,相火為之熾,多在少陽或在陽明。甚則逆傳太陽,視其腫勢在何部分,隨其經而取之。濕熱為腫,木盛為痛,此邪發于首,多在兩耳前后。”

值得指出的是,經過金代對溫病認識的廣泛開展,元代醫家對于溫病的認識已經比較全面、客觀,并不拘泥于一說。正如朱震亨所云:“夫溫病,有冬傷于寒者,有冬不藏精者,明虛實之異;有四時不正之氣郁者,有君相二火加臨者,分主客之殊。”同樣,王履對于溫病發病的認識也比較全面,他將外感邪氣之實與正氣之虛結合起來考慮,提出了較為全面的觀點:“且夫傷于四氣,有當時發病者,有過時發病者,有久而后發病者,有過時之久自消散而不成病者,何哉?蓋由邪氣之傳變聚散不常,及正氣之虛實不等故也。”

綜上所述,金元時期隨著對溫病認識的不斷深入,醫家們對于溫病、瘟疫病因病機的認識已經逐漸展開。雖此時對于溫病的認識主要仍受傷寒理論的影響,但許多醫家根據溫病的臨床特點已意識到其與傷寒的不同,提出了不同的觀點與學說,并運用到臨床診治的實踐中。毫無疑問,這些不同的觀點與有益的探索都為溫病理論的形成奠定了良好的基礎。