史正剛治療小兒反復呼吸道感染經驗

田曉慧

（甘肅中醫學院，甘肅 蘭州 730000）

史正剛教授系甘肅中醫學院兒科名醫，治學嚴謹，經驗豐富，筆者有幸跟隨史老師學習，受益頗多，現將臨床應用玉屏風散加減治療小兒反復呼吸道感染的經驗簡要介紹如下。

1 明理法，復感兒不在邪多而在正虛

史老師認為，小兒反復呼吸道感染的病理癥結不在邪多，而在正虛。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，為稚陰稚陽之體，年齡越小，臟腑嬌嫩的表現就越突出。正是由于小兒機體的這種不夠成熟、不夠完善的生理特點，形成了小兒的御邪能力較弱，抗病能力不強，容易被外邪所傷，故臨床中治療要及時、正確和審慎。臨床上將小兒1年內上呼吸道感染或下呼吸道感染次數頻繁，超過了一定范圍，也即在一段時間內反復患感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染性疾病，稱為反復呼吸道感染，即復感兒。多見于半歲至6歲小兒，以冬春氣候多變時尤易反復不已，一般到學齡期前后明顯好轉。小兒反復呼吸道感染內因稟賦虛弱，肺脾腎三臟功能不足，衛外不固；外因喂養不當，精微攝入不足，或調護失宜，外邪乘虛侵襲，加上用藥不當損傷正氣。感邪之后，正氣虛弱，邪毒難以廓清，留伏于里，一旦受涼或疲勞后，新感易受，留邪內發；或雖無新感，舊病復燃，諸證又起。故本病病機主要在于正虛易感，或正虛邪伏，其病位主要在肺，常涉及脾、腎。在治療上，推崇萬全提出“三有余，四不足”的小兒病理生理特點，即陽常有余、陰常不足，肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、腎常不足。治宜扶正祛邪、標本兼施，重視肺脾二臟虛弱在復感兒疾病過程中的作用。如《小兒藥證直訣·肺臟怯》說；“脾肺病久，則虛而唇白。脾者，肺之母也，母子皆虛，不能相營，故名曰怯。”脾肺同屬太陰，又為子母之臟，脾虛則土不能生金，生化之源不足，氣血不能滋養于肺，肺氣亦虛，肺脾兩虛則口唇淡白無華，人體亦覺怯弱無力，體怯者自然易于感受外邪。臨證中以調治脾肺功能失調為要，扶正固本、兼以祛邪。

2 遣方藥，臨床中巧用玉屏風散加減

玉屏風散出自《醫方類聚》，是益氣固表止汗的常用方劑。該方由防風、黃芪、白術組成，方中黃芪益氣固表為君，白術健脾益氣為臣，防風走表祛風為佐使。諸藥相合，達補中有散，散中寓補之意。臨證加減廣泛應用于臨床各科，在防治小兒反復呼吸道感染療效確切。《古今名醫方論》柯韻伯：“防風遍行周身，稱治風之仙藥，上清頭目七竅，內除骨節痛痹，外解四肢攣急，為風藥中之潤劑，治風獨取此味，任重功專矣。然衛氣者，所以溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補三焦而實衛，為玄府御風之關鍵，且無汗能發，有汗能止，功同桂枝，故又能除頭目風熱，是補劑中之風藥也，所以防風得黃芪，其功愈大耳。白術健脾胃，溫分肉，培土以寧風也。夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則處有所衛；得白術以固里，則內有所據，風邪去而不復來。此欲散風邪者，當倚如屏，珍如玉也。”因此應用玉屏風散治療小兒反復呼吸道感染是很合拍的。史老師臨證靈活變通，將玉屏風散中術易白術為蒼術，取蒼術對脾胃的作用主要在運脾。如《玉揪藥解》：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行”，“而泄水開郁，蒼術獨長”。而脾性“喜燥而惡濕”，“喜運而惡滯”，“喜舒而惡郁”，“喜溫而惡寒”。用蒼術即能就脾之所喜而去脾之所惡，使脾氣舒展，運化之機恢復而達健旺。“脾健則運，脾運則健”，所以“運脾”是蒼術的主要藥理作用，能過“運脾”而達到“健脾”。本方妙在芪防相伍，互制為用，如《古方選注》所云：“黃芪畏防風，畏者，受彼之制也，然其氣皆柔，皆主乎表，故雖畏而仍可相使。不過黃芪性鈍，防風性利，鈍者受利者之制耳；惟其受制，乃能隨防風以周衛于身而固護表氣，故曰玉屏風。”正所謂黃芪得防風則固表而不留邪，防風得黃芪則祛風而不傷正。

3 典型驗案

李某，女，4歲，2010年3月20日初診。家長敘述患兒反復感冒，經常輸液。刻下患兒面黃少華，多汗，動則溢汗，偶咳，咽紅，厭食，大便正常，唇口色淡，舌質淡紅，脈數無力，指紋淡。診斷為小兒反復呼吸道感染，辨證為肺脾兩虛、氣血不足，治法健脾益氣，補肺固表。玉屏風散加減：炙黃芪12g，防風8g，白芍 8g，蒼術 8g，煅龍骨 15g，煅牡蠣 15g，五味子 8g，浮小麥 8g，夏枯草 10g，浙貝母 10g，僵蠶 8g，枳殼8g，炒神曲8g，炒麥芽10g，炒谷芽 10g，焦山楂8g，炙甘草 8g。1d1劑，水煎分3次飯后 30min溫服，并囑停用其他藥物，飲食宜清淡，適當休息，連服1周，繼服以玉屏風散合四君子湯加減調理鞏固治療。

按：史老師在臨床中治療小兒反復呼吸道感染常以玉屏風散加減，常用黃芪、防風、蒼術、白芍、甘草，咽喉腫痛加木蝴蝶、夏枯草等消腫散結藥，咳嗽加浙貝母、桔梗、杏仁、枇杷葉、前胡等止咳化痰藥，多汗加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、五味子以斂陰生津止汗，納差厭食加炒神曲、炒麥芽、炒谷芽、焦山楂以開胃消食，大便干結加萊菔子、檳榔、決明子以消積導滯清熱通便，低熱、手足心熱加青蒿、銀柴胡、制鱉甲、地骨皮以養陰清熱，心煩不安加連翹、竹葉、酸棗仁以清熱除煩、養心安神。

4 結語

玉屏風散加減在臨床之所以療效確切，是因為小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，肺脾腎三臟相對不足，且肺為嬌臟，嬌臟遭傷不易愈，至虛之地便是留邪之處，故該方治療復感兒“不在邪多而在補虛”，取其益氣固表之意。小兒反復呼吸道感染體質多虛，加上久病纏綿，故用藥不能發散太過，以防汗出過多，耗氣傷津。此外，尚需注意不要濫用激素和抗生素。本病特點是感染反復發作，不僅嚴重影響小兒的身心健康和智力發育，也給家庭、社會造成較大的負擔，如得到及時調治，預后較好。中醫有“調理脾胃為中醫之王道，節戒飲食乃卻病之良方”，“若要小兒安，常帶三分饑與寒”的明訓，因此注意病后護理、調節飲食有助于復感兒體質的恢復。