膽源性肝膿腫的外科治療及護理體會

劉紅

(四川省南部縣人民醫院 四川南充 637300)

依據近5年相關文獻報道,我國細菌性LA與阿米巴性LA之比約為8∶1[1]。隨著近年來對腸道傳染病的有效控制,抗生素的不斷升級換代以及人類疾病譜的變化和許多新技術的開展,肝膿腫的發病率、病因、臨床表現以及治療措施均已發生較大變化,并發癥發生率和病死率也顯著降低。Hashimoto等報道病死率已由原來的70%下降到近年來0%～15%。但在我國,仍存在及時診斷和正確選擇處理方法以進一步降低并發癥發生率和病死率的問題。本組23例,由于診斷及時,選擇治療方案恰當,護理措施正確,均取得了滿意臨床效果?，F報道如下。

1 臨床資料

2004年1月至2008年12月收治23例膽管及肝內膽管結石并肝膿腫病人,男14例女9例,年齡32～74歲,平均49歲。6例有1～2次膽道手術史,膽總管結石所致肝膿腫5例,肝內膽管結石所致肝膿腫7例;膿腫累及右肝外葉6例,累及左肝3例累及全肝2例。術中診斷為肝膿腫2例漏診率8.7%。

2 討論

2.1 診斷

目前LA診斷并不困難,但細菌性LA誤診率仍在15%左右,漏診或誤診原因主要由LA的并發癥所致[2];其次,是將部分癥狀不明顯病人常誤診為肝臟實質性占位病變。對疑有肝膿腫病人,首選檢查應是B超再次為CT檢查,兩者為LA診斷正確率分別可高達95%～96%和97.5%～100%[2]。

2.2 臨床表現

肝膿腫一般起病較急,由于肝臟血運豐富,一旦發生化膿性感染后,大量毒素進入血液循環,引起寒戰、高熱等全身膿毒性反應。膽源性疾病所致LA均存在明顯肝區疼痛及叩擊痛,并可伴有乏力、食欲不振、惡心和嘔吐。所以發熱、肝區疼痛、肝腫大及肝區叩擊痛是LA的典型臨床表現。根據以上臨床表現再結合B超和CT檢查發現肝占位病變,應首先考慮LA診斷。

2.3 治療

對單房細菌性LA和阿米巴性LA,薛洪千等[1]報道采用B超引導下經皮穿刺置入F7或F8導管于膿腔,并以甲硝唑溶液沖洗膿腔1～2次,共治療LA87例,除1例因惡病質自動出院外,86例均治愈出院。介入方法的不斷改進,加之有強效抗生素作后盾,使得目前多數LA已能經穿刺抽膿或置管引流而治愈。但對于膽源性LA,目前手術治療仍有一定積極意義。

對膽源性LA行剖腹探查,處理原發灶及并發癥,切開膿腫、術中抗生素液徹底沖洗,置雙套管負壓吸引以充分引流,術后加強營養、補液、糾正水電解質紊亂,給予多種維生素,靜脈高營養治療,改善肝功能、糾正低蛋白血癥。在處理原發灶和充分引流膿腔的基礎上,合理使用抗生素可有效控制感染。一般選用大劑量青霉素+丁胺卡那霉素+甲硝唑,并可根據治療情況和藥敏結果調整用藥,亦可視病情選用第三代頭孢菌素,如先鋒必等,或喹諾酮類如環丙沙星、氧氟沙星等,再加甲硝唑,不但可抗厭氧菌且對阿米巴亦能奏效。必要時還可給予一定量的丙種球蛋白,以增強抗感染能力。對已控制發熱、膿腔基本消失、白細胞計數和分類基本正常的病人,應繼續改用口服頭孢菌素或喹諾酮類+甲硝唑,以鞏固療效和防止復發。

2.4 護理

2.4.1 術前護理 責任護士收集資料,作出評估,針對不同病人做好術前指導及心理護理。本組病人均為中、老年患者,病程較長,均有過反復右上腹疼痛或行膽道手術史,體質較弱,思想包袱重情緒低落,責任護士要進行健康宣教指導,安慰體貼病人,講解手術簡單的操作過程,床上訓練排便及有效咳痰,耐心解答病人提出的問題,解除其思想顧慮。

2.4.2 術后護理 記錄24h出入量,嚴密觀察生命體征變化。由于病人全身情況差,低蛋白血癥、肝功損害,水電解質紊亂,我們一方面作細菌培養應用大劑量敏感抗生素控制感染,另一方面遵醫囑予以靜脈高營養治療,糾正水電解質失衡改善肝功能。每日切口換藥及觀察引流色及量,發現異常立即報告醫生。保持雙腔引流管的通暢和沖洗的可靠性,針對病人存在的護理問題,應采取相應護理措施。幫助拍背、霧化吸入、鼓勵作深呼吸,有效咳痰防止肺部感染;按摩骨隆突處活動雙下肢,防止深靜脈血栓形成。肛門排氣后指導進食少量流質,并逐漸加強營養,擬定食譜,進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。待病人全身情況改善后,鼓勵、協助其下床活動,責任護士須注重情感護理與病人多溝通,及時做好心理護理,盡量滿足病人需求,發現護理問題,及時制訂護理措施,并按預期目標進行有效護理。

[1]薛洪千,孫作成,張杰峰,等.經皮肝穿刺置管引流術治療肝膿腫87例[J].濰坊醫學院報,1997,19(4)：299～300.

[2]劉慶全.細菌性肝膿腫90例臨床診治體會[J].肝膽外科雜志,2002,19(2)：116～117.