肝膽管結石再手術原因分析與治療

唐迎朝

(湖南省寧鄉縣中醫院 湖南寧鄉 410600)

肝膽管結石再手術原因分析與治療

唐迎朝

(湖南省寧鄉縣中醫院 湖南寧鄉 410600)

目的 探討分析肝膽管結石患者手術后再手術的原因及治療方法。方法 回顧分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝膽管結石術后再手術患者的臨床資料。結果 再手術原因主要為未處理肝內病灶、肝內病灶清除不徹底、術式執行不當等。所有患者均治愈出院。結論 詳盡的術前檢查、充分的術前準備、對病情的準確判斷,合理選擇手術方法及行引流方式,術后綜合治療是降低肝膽管結石再手術率的關鍵。

肝膽管結石 再手術 原因 治療

本文回顧分析2004年3月至2009年3月我院收治的67例肝膽管結石術后再手術患者的臨床資料,探討肝膽管結石患者手術后再手術的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共67例患者,男性31例、女性36例;年齡18～74歲,平均年齡(47.7±9.3)歲。外院手術后患者48例(71.64%),本院手術后再入院患者19例。首次手術原因均為肝膽管結石,其中一次手術史41例(61.19%),二次手術史者14例(20.90%),三次及以上手術史12例(17.91%)。本次手術與上次手術間隔時間為1周～8年。

1.2 再次手術的原因

主要為未處理肝內病灶、肝內病灶清除不徹底、術式執行不當等。具體包括：肝膽管殘留結石及狹窄44例(65.67%)、膽腸吻合口狹窄合并結石復發15例(22.39%)、醫源性膽管損傷2例(2.99%)、反流性膽管炎并膽道感染3例(4.48%)、肝內膽管細胞癌2例(2.99%)、絞窄性腹內疝并空腸袢壞死例1(1.49%)。

1.3 再手術方式包括

肝外膽管切開取石+肝左(外)葉切除+T型管引流術20例;肝外膽管切開取石+肝右葉部分切除+T管引流術14例;肝膽管空腸Roux-en-Y盆式內引流12例;肝膽管切開取石+T型管引流術13例;拆除原膽腸吻合并擴大再吻合5例;膽總管十二指腸吻合改膽總管空腸Roux-Y端側吻合2例;小腸及空腸袢壞死段切除及腸吻合術1例。

2 結果

全組67例患者經再次手術均獲得滿意療效,圍術期無死亡病例。再手術后發生并發癥10例(14.93%),主要為切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝膿腫、膈下感染、膽瘺等,經對癥治療治均愈。本組61例隨訪3～24個月,復查B超、CT、膽管造影示膽腸吻合口通暢,肝膽管內無殘余結石,無肝膽管狹窄;6例失訪。

3 討論

肝膽管結石時肝臟及膽道病變的復雜性和廣泛性大大增加了手術治療難度,術后的殘石率及膽管炎發生率較高。手術應根據患者肝膽管結石的數量以及分布范圍、肝膽管的狹窄程度與部位、肝臟病理改變及患者全身情況來選擇合理的術式[2]。術方的選擇取決于肝臟損害的程度以及發生膽管結石的范圍,手術應盡量保留膽道的生理通道。近年隨著外科技術及手術器械的改進與更新以及內鏡外科的發展,提高了肝膽管結石手術的療效,但仍有部分患者需再次手術。

分析本組資料可見,肝膽管結石再次手術的原因主要為未處理肝內病灶[3],肝內膽管結石的位置較深,術前未行詳盡的影像檢查、術中未探查或膽道鏡檢,僅滿足于發現肝外肝管結石而遺漏肝內病灶,導致漏診。所以術前應行詳細的影像學檢查,術中須仔細探查或術中行膽道鏡檢查;行術中膽道鏡可明確結石分布及膽管狹窄情況。部分患者肝內病灶清除不徹底,遺漏病灶;部分患者術式選擇不當,影響手術效果。膽道鏡檢查的注意事項[4]：按一定的順序(膽總管下段、肝總管、左右肝管及其分支)檢查,避免遺漏;動作輕柔,避免損傷膽道;沖洗液持續沖洗避免壓力過大,以保持視野清晰為準。術后膽道鏡檢查應在術后4周拔管后進行,保證膽道鏡順利進入膽管。

全面了解患者病情,充分作好術前準備,確定合理的手術方式是避免肝膽結石術后再次手術的前提條件。黃志強院士提出[5]治療肝膽結石應遵循“取盡結石、糾正狹窄、清除病灶、通暢引流”的基本原則。“清除病灶”是治療核心,必須選擇恰當的手術時機及方式。同時要加強術后的患者的管理及采取綜合治療。

詳盡的術前檢查、充分的術前準備、對病情的準確判斷,加強規范化手術的實施和醫師基本素質的培訓,合理選擇手術方法及行引流方式,術后綜合治療是降低肝膽管結石再手術率的關鍵。再次手術需充分注意患者行首次手術時對肝內病灶的處理、必要時行病肝切除術[6]。膽道再次手術前必須詳細了解患者的病史及以往的手術方式,制定周密的手術方案,選擇最恰當的手術時機(再次手術的時機應遵循個體化的原則)。

[1]冉社偉,段照華.89例肝膽管結石的手術治療研究[J].醫學研究雜志,2009,38(4):87～89.

[2]顧奇云,俞冬,盛林林.217例肝膽管結石治療體會[J].肝膽外科雜志,2006,14(1):32～34.

[3]朱淼,宛江峰,許劍釗,等.膽道再手術原因及手術方式[J].安徽醫學,2008,29(4):456～457.

[4]譚黃業,樊獻軍,張力峰,等.膽道鏡檢查在肝膽管結石術后應用分析[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(6):453～454.

[5]黃志強.肝內段管結石治療的現狀與展望[J].中國普外基礎與臨床雜志,2001,8(1):65～66.

[6]盧綺萍,史陳讓,張兆林.肝膽管結石術后擇期再手術58例原因分析[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(12):723～725.

R575

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1674-0742(2010)02(b)-0090-01

2009-12-02