急性硬膜外血腫手術治療的探討

翟延青 郭鋼 常月翠

（山西省臨汾市翼城縣人民醫院神經外科 山西臨汾 043500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組94例,男性77例,女性17例;年齡4～64歲,平均34.9歲。致傷原因:道路交通傷47例,摔傷19例,墜落物傷26例,他傷2例。

1.2 主要臨床表現

意識狀況:神志清楚36例,嗜睡23例,昏迷35例,術前瞳孔情況:雙側瞳孔等大等圓56例,不等大29例,雙側瞳孔散大9例,伴有顱底骨折26例,腦挫裂傷10例。急診手術77例,動態觀察血腫增大手術17例,硬腦膜靜脈竇損傷10例。

1.3 輔助檢查

所有病人均行頭顱CT掃描檢查為硬膜外血腫,血腫量40～200mL。血腫位于顳部27例,額顳部4例,顳頂部31例,額顳頂部11例,枕頂部4例,額部6例,枕部6例,后窩2例。幕上下3例。

1.4 治療

本組病例均采取手術治療,根據臨床表現和影像情況對于神志清楚血腫小,我們動態觀察,如果血腫動態增大,接近標準我們手術尺度適當放寬,對于血腫巨大形成腦疝縮短手術時間窗,麻醉插管后在設計皮瓣上先切一直口鉆孔減壓,如果準備條件不充分,先行錐孔減壓再抓緊時間手術,對于腦疝病人根據術中腦壓情況決定是否保骨瓣問題,如果單純血腫單側瞳孔散大清除血腫后腦壓不高的骨瓣恢復,伴有腦挫裂傷主張去瓣減壓,應用生物膠可使碎骨片黏合保骨瓣取代了骨折時以肌皮瓣附著骨折片回復不穩定的術式;我們采用小骨窗約3cm×3cm懸吊硬膜加T管負壓吸引術式,1例病人皮瓣和骨折不允許翻轉我們利用原有傷口咬除骨槽達出血動脈止血效果良好。

2 結果

治愈84例,死亡7例其中3例伴有硬膜靜脈竇損傷大出血很快休克死亡,2例伴發腦干原發損傷廣泛腦挫裂傷,1例先出現腦挫裂傷腦疝減壓后再出現對側硬膜外血腫手術后10d腦功能衰竭死亡,1例死于并發營養不良上消化道出血64d死亡。重殘2例。植物生存1例。

3 討論

對于硬膜外血腫的動態觀察是臨床醫師必須重視的事情,本組8例病人入院時神志清楚而CT顯示硬膜外少量血腫或伴有顳骨骨折,在觀察過程中3例在3h內出現意識惡化腦疝形成,及時手術效果滿意,本組病人屬動態觀察病人,我們入院后早期行術前準備序列,一旦病情變化,復查CT或直接上手術,縮短時間窗。

對于介于臨界血腫量入院后早期CT證實的病人,我們主張放寬手術指證。尤其是顳部血腫的必須重視,我們通過此法,預后效果良好,避免出現腦疝而骨瓣缺損引起相應綜合征。

對于特急性硬膜外血腫除縮短手術時間窗外,本組采用先鉆孔減壓后手術的方法,效果確切。在麻醉時出現瞳孔散大或散大不久的病人在設計皮瓣上先作一直切口,牽開鉆孔吸引減壓,對緩解顱內壓及早解除腦干受壓。對伴有腦挫裂傷,雙瞳孔散大病人主張去骨瓣減壓,如果單側瞳孔散大手術血腫清除后,腦搏動好,硬膜張力不高,回復骨瓣。對于錐孔置管引流治療硬膜外血腫,本組盡局限于緊急減壓。

對于顳極部硬膜外血腫伴有顱底骨折病人,本組采用切口平于顴弓,對于暴露腦膜中動脈主干,術野清楚,便于止血,對于硬膜外血腫并顱底骨折止血困難的填塞海綿懸吊硬膜后負壓吸引。本組4例采用此術式止血可靠,殘余血腫少,術后CT復查證實。

對于硬膜外血腫手術骨瓣恢復問題,在未應用生物膠之前,對粉碎骨折只能去除而遺留顱骨缺損,對線型骨折我們常規骨皮瓣分離,以肌瓣支撐骨瓣再回復術式,往往骨瓣不穩定錯位,本組應用生物膠12例使碎骨片黏合成一體再回復,避免缺損導致的二次手術或由此帶來的綜合征。

硬膜外手術危險因素是合并硬膜靜脈竇損傷,處理非常困難,快速暴露及時止血是救治的關鍵,尤其是枕骨骨折枕部硬膜外或跨天幕血腫,如果是伴隨橫竇和乙狀竇處損傷死亡率高,暴露困難止血困難,本組死亡3例均因大出血休克,處理此類病人如果有碎骨片嵌插,在備足血源加壓輸血暴露徹底后再去除骨片,去除骨片時由外圍懸吊硬膜向中心靠攏,最有效辦法是壓迫止血,邊縫邊懸吊,如果出血多可停止操作,待輸血血壓恢復后再進行,切忌冒進加速死亡。

圍手術期管理問題,術后與術前生命體征接近或改善證明手術干預成功,生命體征動態監測和CT動態檢查客觀直接反映病人顱內變化,為進一步處理提供客觀依據,本組所有病人只要有繼發體征出現CT檢查必須快速進行,在指導臨床治療方面起著舉足輕重的作用。

關于急性硬膜外血腫我們采取早期診斷,動態監測,個體化治療方案確定并及時手術干預血腫清除,合并腦疝去除骨瓣等綜合治療,病人預后良好。

[1]王忠誠.硬膜外血腫治療與預后·神經外科學[M].湖北:科學技術出版社.