高齡患者下肢骨折的麻醉體會

高衛明 候向東 胡永平

(山西省晉中市榆次人民醫院 山西榆次 030600)

高齡患者下肢骨折的麻醉體會

高衛明 候向東 胡永平

(山西省晉中市榆次人民醫院 山西榆次 030600)

隨著老齡化問題的日益突出及醫學技術的發展,老年患者的手術數量也在逐年增加,我科在本文總結了56例75歲以上老年人實施下肢骨折手術的麻醉體會。對圍手術麻醉期間、麻醉方法的選擇、術中的管理及麻醉并發癥幾個方面做了探討。認為單純年齡已不是手術麻醉的禁忌證,關鍵在于術前估計和準備,合理選擇麻醉方法,圍術期密切監測與處理,更大程度地避免了因老年人生理功能退行性病變,內環境不穩定,心、肝、腎等重要臟氣功能儲備及代償顯著下降對手術和麻醉耐受力較差 所致的圍手術麻醉期的安全隱患。

下肢骨折 麻醉

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2009年6～12月對56例75歲老年人下肢骨折實施的手術麻醉,其中,男性38例,女性18例,90歲以上占4例。術前全部病人合并一種及以上內科疾病,如:冠心病、高血壓、慢性支氣管炎、肺心病、糖尿病及腦卒中后遺癥,營養不良性貧血等。全身麻醉占18例,椎管內麻醉38例。

1.2 麻醉方法

全身麻醉采用全憑靜脈麻醉,麻醉誘導用丙泊酚、咪唑安定及順式阿曲庫胺靜注氣管插管、維持用丙泊酚、順式阿曲庫胺及瑞芬太尼。椎管麻醉:麻醉平面控制在T12以下,最高不超過T10,酌情予以小劑量咪唑安定、芬太尼合劑強化麻醉,圍麻醉期常規吸氧。

2 并發癥

術中并發血壓下降超過基礎值的30%以上者,全麻有3例,椎管內麻醉11例,全麻中1例蘇醒延遲,椎管內麻醉有1例因冠心病、心律失常、糖尿病及慢性支氣管炎,術中發生Ⅲ度房室傳導阻滯,心跳驟停搶救無效死亡。

3 討論

3.1 術前評估與準備

老年病人常伴有重要臟器疾病,多見呼吸、循環、神經系統疾病,應做好全面術前準備:伴有冠心病者術前應對心功能代償不全進行內科治療;伴有呼吸道感染者,術前必須先控制感染;伴有高血壓者控制血壓到安全水平,術前當日繼續服用降壓藥;伴有糖尿病者須控制血糖至8.3mmo l/L以下,最高不超過11.1mmo l/L,尿酮體陰性尿糖陰性或者弱陽性;糾正貧血和低蛋白血癥以改善全身狀況。

3.2 麻醉實施

老年人所需的全身麻醉要用量明顯下降,一般為成人用量的1/3～1/2左右,這與老年人的藥物分布容積增大和血槳清除率降低致半衰期延長有關,藥物宜選用對心血管系統影響較輕的藥物,如:鎮靜用依托咪酯、丙泊酚。肌松藥的選擇我科常用順式阿曲庫胺,利用其通過霍夫曼代謝,尤其適用于肝腎功能不全的病人。鎮痛藥物選用代謝較快的瑞芬太尼。老年人椎管內麻醉由于解剖結構的改變,麻醉藥量必須減少1/3～1/2左右。

3.3 并發癥

老年人下肢手術多選用椎管內麻醉,管理得當,有以下幾個優點:對血流動力學干擾不大;應激反應所致的內分泌變化影響較小;沒有全麻下容易出現的通氣/血流障礙所導致的低氧血癥;相對全麻少有術后肺部感染的發生。因此,一般認為較全麻安全。可是臨床工作中也有一些諸如下列的情形:老年人常常合并有不同程度的椎管狹窄、椎間盤突出等易引起下肢麻木或疼痛等疾患,由于術前病史采集不詳或患者提供病史不周,極易引起麻醉后的醫療糾紛,客觀上導致了臨床麻醉醫生不愿選擇椎管內麻醉。

3.4 目前,對老年人下肢骨折的麻醉已基本達成共識

術前充分的評估和準備;在滿足手術要求的前提下,選擇相對簡單的麻醉最大限度的減少對機體的干擾;全麻者選用起效快、作用時間短、清除率高、對心肝腎等重要臟器副作用小的全麻藥;用藥均應從小劑量、低濃度開始,在保證確切麻醉效果的前提下,逐漸加深麻醉,避免藥物過量;加強圍術期的監測,及時處理并發癥,確保患者安全。

[1]莊心良,曾因明.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社, 2007：794～798.

[2]曾因明,鄧小明.麻醉學新進展[M].北京：人民衛生出版社,2006：493～494.

R614

A

1674-0742(2010)06(c)-0098-01

2010-03-25