25例經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)配合

邱恒菊

傳統(tǒng)外科開(kāi)放式腎囊腫去頂減壓術(shù)減壓徹底,但具有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著電子技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用、各種內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，研制成了電視腹腔鏡下進(jìn)行腹膜后間隙腎囊腫去頂術(shù)，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、恢復(fù)快、住院日短等優(yōu)點(diǎn)得到大家認(rèn)同[2]。在一定程度及一定范圍內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)能提供一個(gè)更清晰更直接的手術(shù)視野，因此腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)已逐步成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。通過(guò)對(duì)臨沂市人民醫(yī)院 25 例腎囊腫患者的手術(shù)配合，均取得很好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共25例患者，男19例，女6例，年齡23～74歲，其中單發(fā)性腎囊腫21例，多發(fā)性腎囊腫4例。所有病例術(shù)前均行泌尿系B超，靜脈腎盂影，腎臟CT掃描，MRI檢查明確囊腫大小、位置、數(shù)量及與腎臟合系統(tǒng)的關(guān)系。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):單純性腎囊腫，囊腫直徑＞4.0cm或伴有腰疼痛癥狀，無(wú)后腹腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下患者取健側(cè)臥位，與腋中線(xiàn)髂嵴上方2cm處切開(kāi)皮膚1.5～2.0cm小切口，用血管鉗鈍性分離腰背筋膜及肌層進(jìn)入后腹膜間隙。用手指伸入鈍性分離腹膜后腔，可觸及腎臟位置，并在手的指引下分別與腋后線(xiàn)肋緣下及腋前線(xiàn)肋緣下穿刺各置入5mm Trocar髂嵴上方切口置入10mm Trocar并縫合筋膜及皮膚密閉切口與固定Trocar，髂嵴上方Trocar連接氣腹機(jī)注入二氧化碳（CO2）氣體，使壓力達(dá)到1.33～2.00kPa插入腹腔鏡，建立工作通道。于腰大肌表面切開(kāi)Gerote背筋膜及腎周脂肪囊，沿腎表面游離腎臟顯露腎囊腫，囊腫壁完全顯露后，用電凝鉤或者電剪剪開(kāi)囊壁，吸凈囊液，在距離腎實(shí)質(zhì)邊緣3～5cm處切出囊壁，囊壁創(chuàng)緣出血?jiǎng)t用電凝止血。若是多囊腎，除腎蒂外游離整個(gè)腎臟，然后用電剪剪除大的囊壁，小的囊腫就用電鉤鉤破囊壁，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，清點(diǎn)手術(shù)用物無(wú)誤后，用生理鹽水沖洗術(shù)野、吸盡，腹膜后放置引流管，固定縫合切口。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

①患者準(zhǔn)備：巡回護(hù)士于術(shù)前1d到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者的病情及心理狀態(tài)，患者的不安、憂(yōu)郁和恐懼可直接影響手術(shù)效果和傷口愈合。巡回護(hù)士應(yīng)與患者耐心交流，回答患者的各種疑問(wèn)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)家屬給予患者精神支持，以消除患者的緊張心理，使患者對(duì)手術(shù)充滿(mǎn)信心，平靜地接受手術(shù)治療。向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和醫(yī)院泌尿外科的技術(shù)力量，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、手術(shù)情況，減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)信心，針對(duì)其心理問(wèn)題進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)和宣教，消除患者焦慮及恐懼心理，積極配合手術(shù)。②器械準(zhǔn)備：常規(guī)手術(shù)器械、腹腔鏡器械1套。③儀器準(zhǔn)備：高強(qiáng)度光源系統(tǒng)、攝像儀、錄像機(jī)、顯示器、高頻電刀、負(fù)壓吸引器。

1.3.2 巡回護(hù)士配合

①建立有效的靜脈通道：保持患者的有效循環(huán)量，以保證發(fā)生意外時(shí)在最短時(shí)間內(nèi)快速補(bǔ)液和搶救用液。②協(xié)助麻醉師的工作：協(xié)助做好麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及監(jiān)測(cè)工作，并在術(shù)前留置導(dǎo)尿。③安置體位：體位的擺放根據(jù)患者的手術(shù)部位而定，左側(cè)或者右側(cè)臥位，患側(cè)朝上，腰部置于腰橋中心處與腰部對(duì)齊，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間墊一軟枕，防止受壓，骨盆用約束帶固定，搖起腰橋。固定牢靠，頭及下肢放低以展開(kāi)患側(cè)腰部，健側(cè)上肢擺放于手托墊上，患側(cè)上肢置于床旁手架上，保持側(cè)臥，保證術(shù)中軀干的穩(wěn)定性，防止約束帶過(guò)緊或過(guò)松，維持呼吸循環(huán)功能通暢。④正確連接攝像顯示系統(tǒng)：將顯示系統(tǒng)推至手術(shù)臺(tái)前適當(dāng)位置，接通電源，檢查儀器處于良好功能狀態(tài)，準(zhǔn)確無(wú)誤連接管道。⑤術(shù)前配合：術(shù)前與器械護(hù)士共同清點(diǎn)物品，備齊所需用物。嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化。

1.3.3 器械護(hù)士配合

①提前30min刷手上臺(tái)，將普通器械和腔鏡器械分別放置于兩個(gè)器械臺(tái)上，防止器械相互碰撞，利于腔鏡器械的安全使用，并能在手術(shù)配合中準(zhǔn)確快速的選取所需器械。②用無(wú)菌生理鹽水將腔鏡浸泡器械反復(fù)沖洗。③與巡回護(hù)士配合，檢查、連接、調(diào)節(jié)腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)、電切割系統(tǒng)。用0.5%碘伏涂擦鏡頭，以增加鏡頭亮度。④遞球囊擴(kuò)張器時(shí)要向球囊內(nèi)注入生理鹽水800～1000mL，停留 5min放出液體，取回球囊擴(kuò)張器。⑤嚴(yán)密觀察顯示器和手術(shù)醫(yī)師操作，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器械，以達(dá)到最佳配合。⑥處理殘端后，用生理鹽水沖洗，遞吸引器頭，吸凈液體，放置負(fù)壓引流。⑦與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品數(shù)量，遞海綿鉗夾0.5%碘伏消毒皮膚，敷料覆蓋切口，術(shù)畢整理術(shù)后器械。

1.3.4 儀器及器械的保養(yǎng)

腹腔鏡設(shè)備，器械較昂貴，儀器相對(duì)精密，器械的養(yǎng)和清洗顯得尤為重要，應(yīng)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，術(shù)后器械一定要按水洗-酶洗-沖洗-干燥程序進(jìn)行處置，器械清潔后擦干，潤(rùn)滑劑保養(yǎng)，保持軸節(jié)靈活。術(shù)后設(shè)備的各旋鈕應(yīng)恢復(fù)至零位，冷光源導(dǎo)線(xiàn)微型攝像頭電極線(xiàn)用濕布擦干凈后繞直徑為15cm圓圈放好，避免對(duì)折，彎曲，鏡面用專(zhuān)用擦鏡紙擦干凈后置入箱中。保養(yǎng)過(guò)程中要做到輕拿輕放，防止墜地，建立專(zhuān)人負(fù)責(zé)保養(yǎng)并做好保養(yǎng)登記工作。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均在后腹腔鏡下順利完成，手術(shù)時(shí)間40～95min，平均55min。術(shù)中出血量15～46ml，平均25mL。術(shù)中吸出囊液170～360mL。1例穿刺失敗的患者行后腹腔鏡手術(shù)吸出膿血性液體140mL。1例腹膜損傷，未做特殊處理，其余無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均未使用鎮(zhèn)痛劑，均于術(shù)后6～12h拔除尿管。術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)并進(jìn)食。術(shù)后住院5～9d，平均7.5d。全部病例報(bào)告均為良性病變。隨診1～24個(gè)月，平均15.5個(gè)月，除1例失訪外，其余患者健在，經(jīng)B超檢查腎囊腫無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

通過(guò)25例后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的配合，體會(huì)到手術(shù)成功的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)之間的密切配合，需要手術(shù)室護(hù)士具有嫻熟手術(shù)配合技能，能夠熟練使用手術(shù)儀器。①參加手術(shù)人員相對(duì)固定，熟練腹腔鏡設(shè)備及器械的使用操作及保養(yǎng)方法，熟練手術(shù)步驟，做到心中有數(shù)，集中精力，配合默契，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞器械，縮短手術(shù)時(shí)間[4]。②各項(xiàng)設(shè)備應(yīng)于手術(shù)前擺于適當(dāng)位置，并事調(diào)整，以利手術(shù)順利進(jìn)行。③必須熟練掌握各種腹腔鏡手術(shù)特器械的使用方法及了解各種器械的性能。④加強(qiáng)腹腔鏡各種備的保養(yǎng)和保管。⑤密切觀察手術(shù)中患者的情況，以防術(shù)中傷。⑥腹腔鏡屬于精密器械，使用時(shí)要輕拿輕放，避免碰撞，要用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，減少戊二醛殘留，在術(shù)中更換器械時(shí)及時(shí)將血漬擦凈，以免血跡干后清洗困難，造成器械損傷，要注意保持光導(dǎo)纖維自然彎曲狀，切勿折曲，以防損傷光導(dǎo)纖維束。只有具備以上各種條件，才能很好配合手術(shù)。

腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，在對(duì)患者創(chuàng)傷、腸道功能及體力恢復(fù)方面均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。由于腹腔鏡的放大作用，術(shù)中止血效果好、出血少、可不留引流管[5]，該手術(shù)患者損傷小，康復(fù)快，安全有效，術(shù)后疼痛和并發(fā)癥少，手術(shù)和麻醉時(shí)間短，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，必將成為腎囊腫的主要治療方法，同時(shí)也可熟悉腔鏡下的腹膜后徑路，為開(kāi)展后腹腔鏡下其他的泌尿外科手術(shù)打下基礎(chǔ)。

[1]朱紹興,陳仕平,李啟鏞.后腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療成人型多囊腎[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(10):1070-1072.

[2]薛波新,單玉喜,陽(yáng)東榮等.后腹腔鏡術(shù)治療腎上腺腫瘤23 例[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):515-517.

[3]Wei H,Liu SJ. Surgery Nursing[M]. 2nd ed.Beijing: People's Military Medical Press,2005: 718.

[4]王玉霞,劉秀英.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸患者的手術(shù)配合[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(10):1091-1092.

[5]楊江根,蘭文綱,葉其偉.腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫23例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(6):258-259.