B超引導經皮穿刺膿腫置管引流術治療細菌性肝臟膿腫的應用

楊軍 魏波

(南昌大學上饒醫院 江西南昌 334000)

細菌性肝膿腫常繼發于某種感染性疾病,起病比較急。隨著診療技術的不斷進步和提高,其病死率在6%～14%[1]。我院自2001年2月至2009年6月期間,采用B超引導經皮穿刺膿腫置管引流術治療肝臟膿腫22例,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例22例,男16例,女6例,年齡為34～62歲,平均47歲;均表現為寒戰、高熱,體溫高達39～40℃,肝區疼痛伴食欲不振和周身乏力,部分患者右季肋呈飽滿狀態;經B超、CT和病原學檢查均確診為細菌性肝膿腫.肝左葉3例均為單發膿腫,肝右葉19例中多房膿腫7例,單發膿腫12例;行彩色多普勒超聲檢查,膿腫大小在4.2～12.7cm,平均7.2cm。術前檢查所有病例均為腹水、凝血功能障礙等禁忌證。

1.2 方法

采用日產型號為EUB-240的超聲儀器,穿刺探頭的頻率設為3.5MHz,穿刺套針選用9號,準備穿刺消毒包、甲硝唑注射液、利多卡因麻醉劑、生理鹽水以及引流管。患者采取左側臥位或平臥位,進行常規消毒、鋪巾,在穿刺點位置給予1%的鹽酸利多卡因行局部浸潤阻滯麻醉,在B超的監視下開始進套管針,在患者屏氣狀態下迅速將套管針插入肝臟膿腔內,然后拔出針芯,見膿液溢出,則穿刺成功,通過套管置入導絲,拔出套管,順導絲置入PTBD管,固定后可拔出導絲,抽出膿液,B超監視下可見液性暗區逐漸消失,再用生理鹽水和稀釋至0.5%的甲硝唑注射液對膿腔進行反復沖洗,直至沖洗液清亮;如膿液粘稠不易抽出,可先將少量生理鹽水緩慢注入膿腔內進行稀釋后再抽出。對膿腔較大者(超過5cm)在反復沖洗后置入引流管持續引流,對膿腔較小者(不超過5cm)則反復沖洗后灌入10%甲硝唑注射液加壓包扎。

1.3 術后處理

穿刺抽出的膿液可送細菌培養并做相關藥敏實驗,術后臥床休息,全身應用抗生素治療,根據藥敏結果對使用的抗生素種類進行適當調整,留置引流管者需保持引流管通暢,并關注引流出的液體,適時給予沖洗、抗生素局部灌注。7d后復查B超,觀察膿腔的變化情況,對仍有膿腔者再行穿刺抽吸;患者出院后3個月再復查B超,檢查膿腔有無復發。

2 結果

本組22例患者行B超引導下穿刺引流后,肝區疼痛針狀明顯減緩,高熱患者體溫也明顯降低,4～5d后恢復正常。全部患者均治愈,其中19例患者一次穿刺治愈,2例患者二次穿刺治愈,1例患者進行了第3次穿刺,留置了引流管的患者18例,平均7d后拔除引流管,引流管內液體一般在3～4d內轉清。術后也未發現出血、腹腔感染、膽道瘺等并發癥。膿液培養結果主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌,分別有9例和7例,其次金黃色葡萄球菌2例,混合菌感染4例。

3 討論

肝臟的血供較為特殊,接受門靜脈和肝動脈的雙重供血,其中70%左右的血供來自門靜脈,只有30%左右的血供來自肝動脈[2],而且與膽道和腸道互通,感染途徑較多,因此,盆腔的炎癥、腹腔腸道的炎癥、膽道感染,甚至上呼吸道的感染都有可能使細菌通過膽道、肝動脈或門靜脈進入肝臟,從而導致化膿性肝炎,繼而形成細菌性的肝臟膿腫。細菌性肝膿腫的臨床表現具有高熱、肝區疼痛和肝臟腫大三大特點,結合B超、CT等影像學檢查診斷并不困難。其治療方法目前可選擇全身抗生素治療、經皮穿刺膿腫置管引流術或切開引流等,對直徑較小的膿腫(<3cm),可選用全身使用廣譜抗生素聯合用藥,較大的單個膿腫可采用經皮穿刺膿腫置管引流術;而有穿破可能甚至已破潰的膿腫則需選擇切開引流。

超聲檢查是診斷肝臟膿腫的簡單易行的檢查方法,具有價格低廉、檢查直觀等優勢。用其作為經皮穿刺膿腫置管引流術的監測引導可有效減少穿刺的并發癥和風險,大大提高治愈率。應用B超引導時應準確的選擇穿刺點,術前應當根據肝臟膿腫的位置和深度計算好穿刺的角度和進針的距離,進針應避開大血管的走行和其他臟器,指導患者練習屏氣也是穿刺的一個重要步驟,患者呼吸的幅度會導致腹腔內臟器位置的變化,易導致進針位置的偏移,嚴重者會損傷到血管或其他器官。

B超引導下的經皮穿刺膿腫置管引流術具有如下優勢:創傷小,對患者的打擊輕,住院時間段,恢復快;避免了開放腹腔,減少了細菌擴散的可能;定位準確,穿刺成功率高,避免了大出血、感染等并發癥的發生;操作相對簡單,設備要求不高,適合廣泛開展;操作過程當中可隨時觀察到進針的位置和深度,可根據實際情況隨時調整;留置了引流管可持續引流出膿液和壞死組織,也可進行沖洗和局部藥物的灌注。

綜上所述,應用B超引導經皮穿刺膿腫置管引流術治療肝臟膿腫具有創傷小、安全、并發癥發生率低、治愈率高等優點,文獻[3]報道成功率為69%～100%,適合推廣。

[1]Yu SC,Ho SS,Lau WY.et a1.Treatment of pyogenic liver abscess: prospective random ized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepato logy,2004,39:932～938.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第5版,北京:人民衛生出版社,1996:1308.

[3]Van Sonnenberg E,Wittich GR,Goodacre BW,et a1.Percutaneous abscess drainage:update[J].World J Surg,2001,25:362～372.