臨床定位與CT表現不符的腰椎間盤突出癥治療對策

韋善平

(廣西壯族自治區大化縣人民醫院外二科 廣西大化 530800)

腰椎間盤缺少血液循環,修復能力弱,但所遭受的擠壓,牽引和扭轉勞損卻是持續而強大,因此容易突出[1]。臨床上,腰椎間盤突出癥的臨床定位體征與CT表現一般是相符的,但二者不相符的現象并非少見,這樣給我們在診斷和治療上造成一定困難。我科2001年1月到2009年1月共收治臨床定位與CT表現不符的腰椎間盤16例,對其治療進行探導。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例,男10例,女6例,年齡30～58歲,平均46歲,病程5d～3年,平均3個月,16例均有明顯的腰痛伴一側或兩側肢體放射性疼痛,間歇性跛行4例,下肢麻木10例,查體:直腿抬高試驗陽性13例,下肢痛覺減退12例,敏感4例,16例均行CT檢查。

1.2 臨床定位與CT差異類型

(1)臨床定位與CT表現平面不符6例,其中臨床定位為S1型神經根受壓而CT表現L4～5間盤突出者2例;臨床定位為L5型神經根受累而CT表現L5～S1間盤突出者3例;臨床定位為L5S1兩根神經根同時受壓而CT表現分別為L4～5或L5S1間盤突出者各1例。(2)臨床定位與CT表現左右不相符3例,這3例臨床表現為右下肢癥狀而CT表現L4～5或L5～S1間盤左后型突出。(3)臨床癥狀與體征典型而CT陰性表現者4例,其中臨床表現為L5型神經根受累癥狀者2例,S1型神經根受累癥狀者2例。

1.3 治療

1.3.1 保守治療 本組病例就診后全部首先保守治療,給予臥床休息,口服消炎鎮痛藥物,并牽引、理療、按摩,2～4周后腰腿痛減輕或消失者10例。6例癥狀減輕無減輕轉行手術治療。

1.3.2 手術治療 本組手術治療6例,行椎間盤摘除和神經根管減壓術,6例病人均為反復發作并經保守治療無效的患者。其中:(1)臨床定位與CT表現平面不符者施術3例,行常規探查2個椎間隙平面(包括CT表現突出的平面和臨床定位神經根受累的平面),術中所見,CT顯示的椎間盤突出的間隙平面均有明顯的椎間盤脫出。而定位體征明顯的神經根受累的間隙平面3例中有2例術中亦發現有明確的椎間盤突出并壓迫受累的神經根,有1例此間隙平面無明顯的椎間盤突出,此1例術中在探查神經根時發現有神經根與周圍組織粘連。(2)臨床定位與CT表現左右不相符者施術2例,行病變間隙雙側椎板間擴大開窗探查兩側的神經根與椎間盤,首先探查CT顯示有椎間盤突出的一側,2例均找到突出的椎間盤組織,按常規予以摘除,有癥狀側探查,2個間隙有輕度神經根狹窄與神經根粘連。(3)臨床癥狀與體征典型而CT陰性表現者施術1例,表現為S1神經根受累。術中發現L5S1有明顯的椎間盤突出并與神經根粘連。

2 結果

本組病例出院后均獲得隨訪,隨訪時間為7個月～3年。按照Nakai療效評價標準:優:癥狀與體征完全消失,恢復原工作;良:癥狀與體征基本消失,勞累后偶有腰腿痛,恢復原工作;可:癥狀與體征明顯改變,仍有輕度腰腿痛,不能從事正常工作;差:癥狀與體征無改善或加重,不能從事正常工作。16例保守治療患者中優7例,良5例,可4例,優良率75%。6例手術治療患者中優4例,良2例,優良率100%。

3 討論

腰椎間盤突出癥病理機制一直被認為是機械性壓迫刺激引起的。在本組病例中單純用傳統的椎間盤突出直接壓迫刺激神經根的理論不能滿意解釋腰椎間盤突出癥病理機制。對CT表現與臨床定位左右不符者趙庭寶等認為可能是因為傳導痛覺的脊髓丘腦側束在上行過程中有不交叉纖維[2]。CT表現與臨床定位平面不相符,常常因為是突出髓核游離向上或下行,同時壓迫2根神經根,而因為CT平掃的局限性,有時不易發現已破裂游離至另一個間隙的髓核組織。以及S1神經根走行的特殊性、椎體及腰骶神經根先天性變異所表現。CT陰性表現而臨床定位典型者常常是因為腰椎間盤突出的區域定位CT掃描局限性和CT掃描未到而被漏診。

3.1 保守治療

腰椎間盤突出癥80%～90%的病人可以通過非手術治療而愈[3],其適應癥為初次發作病程較短以及經休息后癥狀明顯緩解。臥床休息最為重要,臥床休息可以減少突出腰椎間盤組織對神經根局限性壓迫,達到臨床癥狀減輕或消除。一般臥床3～4周癥狀大多能緩解。牽引可使椎間隙增大及后縱韌帶緊張,有利于突出的髓核部分還納。推拿、按摩可緩解肌肉痙攣,松解神經根粘連,或者改變突出髓核與神經根的相對關系,減輕對神經根的壓迫。同時選用消炎止痛、肌肉松弛、活血化淤及肌注維生素B1等療效更佳。本組病例就診后全部首先保守治療,優良率75%。

3.2 手術治療

手術摘除腰椎間盤解除神經根受壓是治療腰椎間盤突出的重要方法。但必需嚴格掌握手術適應證。本組病例中對6例保守治療無明顯緩解且反復發作臨床定位體征明確的患者進行手術治療。對CT與臨床平面不符患者術中既探查CT顯示有椎間盤突出的層面也探查了臨床定位體征明確的層面。對左右不符患者中兩側均進行了開窗探查,以免遺漏脫出的椎間盤組織。對CT陰性按臨床定位進行探查,術中如發現神經根緊張,要特別注意神經根內有無游離髓核,神經根管要常規擴大,這樣既有利于神經根管減壓,又有利于尋找游離髓核也便于將游離髓核取出。

總之,臨床定位與CT表現不符的腰椎間盤突出癥的治療,保守治療為首選。腰椎間盤突出癥的診斷主要應根據患者的臨床癥狀和體征,影象學只是有一定參考價值,但不能作為手術指征的主要依據,故對有臨床癥狀、體征典型、病程反復發作,保守治療無效患者應果斷手術。

[1]葉啟彬,邱貴興.脊柱外科新手術[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2001:550～589.

[2]趙庭寶,范清宇,劉曉平,等.單側椎間盤突出導致對側下肢痛的原因與治療[J].頸腰痛雜志,2001,22(4):269.

[3]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1049～1055.