體外循環術后神經系統并發癥的臨床分析

陳勝陽

(新鄉醫學院第一附屬醫院麻醉科 河南衛輝 453100)

1 體外循環心臟手術的臨床表現

近年來隨著手術操作、麻醉方式、灌注技術、監護設備及體外循環裝置的改進,嚴重的手術并發癥及其死亡率已顯著下降。但體外循環術的神經系統并發癥發生率仍然很高,且成為術后患者死亡的重要原因之一。各報告中發生率的高低可能與各組研究所采用的診斷標準不一致有關。若僅將輕微神經體征的患者包括在內,則發生率將大為增高。許多研究表明體外循環術造成的神經損害幾乎可影響從大腦皮質至周圍神經的任一水平。一般可分為以下幾種類型。

(1)缺血性視神經病Sweeney等報告7685例CABS患者中[1]7例發生缺血性視神經病。主要表現為視力喪失和視乳頭蒼白或水腫。原因可能與術中低溫引起腦血流量減少,血液粘稠度增高導致的微循環障礙有關。另一種觀點認為體外環循時血液與氧合器尼龍網長時間地接觸,促使補體系統激活,其證據為這些患者血清C3A水平增高。C3A是一種可促使血管平滑肌痙攣的補體成分,C3A增高的結果導致了視神經末梢供血區缺血。

(2)缺權性腦病缺氧性腦病預后較差,是導致術后病人死亡的主要原因。發生缺氧性腦病的患者大部分將長期處于木僵或昏迷狀態。此外低氧血癥、中風、主動脈切開插管不當、空氣栓塞、腎衰和膿毒血癥等因素也與缺氧性腦病可能有關。

(3)顱內出血心臟手術患者可發生顱內出血與血腫,以硬膜外血腫最常見,但硬膜下、蛛網膜下腔和腦內出血也可發生。出血的原因通常認為與術中應用抗凝劑,體外循環灌注中動脈壓大幅度波動,術后大量使用利尿劑以致短時間內發生顱內低壓而撕傷血管及術后高血壓等因素有關。

(4)其它神經系統并發癥術后智力測驗發現智能減退者幾達100%[2]。兒童患者學習困難、聽力減退、語言障礙、注意力缺損等癥狀較為常見。因術后上腔靜脈阻塞而引起交通性腦積水的病例也曾有過報道。個別患者還可出現步態異常,手足徐動癥樣姿勢等少見癥狀。

2 體外循環神經系統并發癥的監側

與預防近年來多種監護設施如腦電圖、計算機腦電圖分析儀、經顱Doppler血流儀、誘發電位等已在體外循環術中得到應用[3],為及時準確地了解腦功能狀態提供了依據。目前認為注意以下幾點有助于減少或預防神經系統并發癥的發生:(1)體外循環時間應限制在60min以內;(2)使用膜式或鼓泡式氧合器。采用搏動式灌注裝置,并增加過濾器,以減少栓塞現象;(3)術中平均動脈壓應維持在50torr以上,同時也應避免血壓過高;(4)術中應用鈣拮抗劑等腦保護藥物。

3 體外循環心內直視手術臨床表現

體外循環手術后神經系統并發癥是心臟手術后嚴重并發癥之一,國外報告其總發生率為0.8%～9.1%[1],本組為0.9%。研究表明,心臟手術后神經系統損害的病理生理機制是由再灌注損傷所導致的神經細胞變化和微栓塞引起[4]。其原因可能與下列因素有關。

(1)在低溫心內直視手術阻斷循環后并發心室顫動,持續時間較長以及術中停灌或復蘇后心搏無力,心排出量低等,均可導致腦缺血缺氧。

(2)CPB時,由于氧合器濾泡作用不夠完善,變溫時溫差過大以及手術中心臟排氣不徹底所產生的氣泡或手術產生的血栓脂肪顆粒、鈣化微粒、微聚體、管道碎屑及纖維素可引起腦栓塞。

體外循環神經系統并發癥的診斷根據CPB術中有明確的致病因素以及術后恢復清醒時間延長,有不同程度的意識障礙、肢體癱瘓、抽搐等神經系統癥狀和體征時即可診斷。本組心內直視術后神經系統并發癥的病死率為38.09%,因此采取積極的防治措施至關重要。術前高血壓、凝血機制異常、抗凝治療不穩定、體外循環時間長、先心復雜畸形及感染均應視為腦并發癥的高危因素,重點加以預防。要提高對CPB術后神經系統并發癥的認識,加強術后ICU監護,及時發現早期診斷[5]。對各種原因已導致急性腦缺血、缺氧的患者治療上應盡快建立有效循環,減輕重要臟器缺氧損害的程度;予以有效機械輔助呼吸,改善全身氧供,頭部置冰帽或冰毯降溫,降低腦細胞代謝,保護中樞神經系統;還要根據神經系統并發癥的不同癥狀,給予脫水劑,腦細胞代謝藥物等綜合治療。

[1]朱曉東,薛涂生.心臟外科指南[M].北京:世界圖書出版公司,1990:571～572.

[2]Mravinac CM.Neurologic dysfunctions following cardiac surgery[J].Crit Care Nars Clin North Am, 1991,3:691～698.

[3]蘭錫純.心臟血管外科學(上冊)[M].北京:人民衛生出版社,1985:332～336.

[4]周曉彤.淺低溫心臟不停跳心內直視手術對心肌的保護作用[J].蘇州大學,2001.

[5]孫國成,蔡振杰,劉維永,等.體外循環心內直視術后腦部并發癥的急救處理[J].中國急救醫學,2000(7).