PICC異位至心臟合并血栓的護理

畢玉蘭 林海梅 朱麗貞

(中山大學附屬孫逸仙紀念醫院 廣東廣州 510120)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺置管,其導管尖端位于上腔靜脈,臨床上廣泛用于需要長期靜脈輸液、反復輸入血制品、血標本采集、靜脈高營養、化療等患者。置管后主要的并發癥是導管堵塞、感染、導管異位、靜脈炎[1]。導管異位至心臟合并血栓罕見。現將導管異位至心臟合并血栓的護理總結如下。

1 臨床資料

(1)從2006～2009年,我病區共置PICC管337例,其中男孩187例,女孩150例,年齡為1～14歲,全部為三向瓣膜式PICC管,置管途徑:貴要靜脈161例,肘正中靜脈103例,頭靜脈59例,橈靜脈11例,顳淺靜脈1例,腋靜脈2例。留置時間為10d～1年。在留置期間的并發癥發生為:靜脈炎30例,堵塞96例,導管相關性感染6例,導管異位40例,導管異位至心臟合并血栓1例。

(2)導管異位至心臟合并血栓的發現:患兒,男,3歲,確診為急性淋巴細胞白血病。需應用阿霉素化療,阿霉素的其中一項副作用為心臟毒性,用藥前常規檢查心臟彩超以了解心臟情況是否能用藥。心臟彩超結果為右心房內有贅生物。導管長度比原來的26cm長了1.5cm。隨即照X光,X光結果示PICC管尖端位于右心房區。由此判斷心房贅生物與PICC管有關。患兒無不適。

2 原因分析

2.1 導管異位至心臟的原因

(1)患兒年齡小,有時會玩弄導管的外露部分及敷貼。(2)肢體活動過度可引起導管漂移[2]。(3)導管敷貼與皮膚接觸之間欠緊密。(4)PICC位于上腔靜脈,與右心房很接近,導管進入1.5cm即達心臟。

2.2 血栓形成的原因

(1)PICC在留置期間,在其周圍形成纖維蛋白隧道,成為血栓形成的原因。(2)纖維蛋白隧道在管壁上,細菌可以付著其上,并通過被生物膜包裹,由此可形成血栓[3]。白血病患兒長期化療,抵抗力下降,易致細菌感染。加上患兒在住院期間曾受金葡菌感染。(3)血栓形成可能與血液高凝狀態有關[3]。(4)血栓的形成與血管內皮損傷有關。患兒長期使用化療藥物,化療藥物作用于細胞代謝周期的各個階段,影響DNA和蛋白的合成,使血管內上皮細胞壞死[3]。

3 護理

3.1 防止血栓脫落

(1)停止使用PICC管,并作“禁止使用”的明顯標記。(2)絕對臥床休息,做好生活護理。(3)安慰患兒,保持情緒穩定,避免哭鬧。(4)避免咳嗽。（5）注意保暖。

3.2 抗凝治療的護理

本例患兒采用達肝素鈉進行抗凝治療。（1）吸藥劑量要精確。（2）用藥期間定時監測血常規和凝血功能。（3）觀察有無出血發生:如皮膚出血點或瘀斑、口腔黏膜或牙齦有無出血,鼻子有無出血,有無嘔血和便血、頭痛、煩躁、噴射性嘔吐等顱內出血的表現。

3.3 抗菌治療

抽血查細菌培養加藥敏,使用有效的,敏感的抗生素。

3.4 病情觀察

（1）觀察有無肺栓塞表現:心悸、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、咯血,一旦出現應立即搶救。（2）觀察有無導管異位至心臟的表現:心律失常、心率加快或減慢。

3.5 調整PICC管至正常位置

復查心臟彩超,了解血栓是否完全溶解,當血栓完全溶解后,掀開透明敷貼,在無菌操作下拔出導管至原來準確位置,更換敷貼。用尿激酶溶解導管內可能存在的血栓。

4 結果

經抗凝和抗菌治療后,復查患兒心臟彩超示贅生物消失。患兒無出血發生,無出現肺栓塞。經調整位置后,PICC管可繼續使用。

5 討論

PICC管在我病區廣泛應用于化療病人中,可作為化療、抽血、輸血途徑,有利于保護患兒外周血管,減少穿刺給患兒帶來的痛苦。應重視置管后的護理,雖然PICC管在留置后異位于心臟合并血栓形成的發生率不高,但對患兒造成的痛苦以及對治療造成的負面影響很大,應盡可能減少并發癥對患兒造成的危害,使PICC管能更好地用于腫瘤患兒的治療。

[1]陳向榮.外周中心靜脈導管置管并發癥原因與護理[J].護理學雜志,2003,18(11):8440.

[2]張玉芬.PICC置管化療中并發癥的預防及循證護理[J].吉林醫學,2009,30(24):3215～3216.

[3]羅發香,林鳳.PICC置管患者并發深靜脈血栓的護理體會[J].亞太傳統醫學,2009,5(11):198～199.