肝膽管狹窄的處理體會

余建中(四川省渠縣人民醫院 四川渠縣 635200)

肝膽管狹窄的處理體會

余建中(四川省渠縣人民醫院 四川渠縣 635200)

目的 對于肝膽管狹窄的處理體會進行探討。方法 收集2005年7月至2009年12月在我院就診的肝膽管狹窄患者13例。男3例，女10例，本組病例均行膽道探查、T管引流術。結果 本組病例就診后24h內即明確診斷者10例(76.92%),就診后2～4d內明確診斷者3例(23.08%)。結論 應根據患者的實際情況采用個體化治療方案,手術后的后續治療如膽道鏡術也應成為外科治療整體的一部分,才能收到應有效果。

肝膽管 狹窄 處理體會

肝膽管結石在全國11342例膽石病調查中占16%，據全國4197例肝膽管結石手術治療病例的分析，肝膽管狹窄的發生率平均為24.28%，最高地區平均可達41.94%。肝膽管結石的性質大多為含有較多量膽紅素鈣的色素性混合結石，發病原因可能與膽道感染、膽汁潴留及膽道寄生蟲有關。目前，由于B超、PTC、ERCP、CT和超聲引導下的PTC廣泛開展和普及，使肝內膽管結石及狹窄能較快的得到確診，并能獲得影像學膽系病程變化的全貌顯示，但目前肝膽管結石的治療效果仍不夠滿意，手術治療后殘留結石率仍高達30.4%，故本病的治療仍遠未從根本上解決，部分病例成為復雜而難治之癥，許多課題還有待于進一步的研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年7月至2009年12月在我院就診的肝膽管狹窄患者13例。男3例，女10例，平均年齡38.9(22～60)歲，病程9個月～40年，5年以上者10例。13例行B超檢查，皆發現肝內膽管結石。婚姻狀況:未婚1例，已婚12例，其中離異3例，喪偶2例。文化程度:小學1例，中學、中專或技校10例，大專及以上2例。經濟狀況:月收入水平低于l000元者5例，1000～2000元者3例，2000～3000元者2例，3000元以上者3例。住院付費:公費者1例，自費者5例，醫保者5例，農村合作醫療者2例。

1.2 手術方法

本組病例均行膽道探查、T管引流術。行肝門膽管擴張整形術2例;行左肝管、膽總管空腸Roux-en-Y雙吻合術2例,其中1例加行左肝外葉切除,另1例加行左肝外葉加部分左肝內葉切除、肝膽管盆式內引流、左尾葉切開引流術;行肝膽管盆式內引流術3例;行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術1例;左肝管空腸Roux-en-Y吻合術1例;左肝管整形術1例;本組病例術中行膽道鏡檢3例。本組病例均治愈出院。

2 統計學分析

應用SPSS統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，同期組間比較采用t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

3 結果

本組病例就診后24h內即明確診斷者10例(76.92%),就診后2～4d內明確診斷者3例(23.08%)。12例病人獲隨訪,1例失訪。隨訪2～7年。術后膽道鏡取出殘余結石4例。未見結石4例,其中1例左肝結石、左肝管狹窄者,行左肝外葉切除，左肝管、膽總管空腸Roux-en-Y雙吻合者術后2年，再發右上腹痛,再次手術。未行膽道鏡4例，此4例病例隨訪結果優良。

4 討論

4.1 肝膽管狹窄指醫源性或外傷性肝膽管狹窄主要包括(1)肝總管狹窄:將肝方葉打開沿膽管格林森氏鞘打開顯露左右肝管交叉處將狹窄部位全程打開擴張的左右肝管與空腸作Ronx-en-Y內引流; (2)膽總管上端狹窄:將肝總管擴張部分打開，將肝總管打開將膽管空腸作Ronx-en-Y吻合術。

4.2 手術治療原則

(1)盡可能取盡結石，解除膽道梗阻。

(2)處理狹窄膽管，利于殘余或再生結石排出或取出。

(3)置管引流膽汁，并為狹窄膽管整形后作支撐用。

(4)切除已萎縮、喪失功能的肝葉或肝段，去除結石和感染的源頭。未經充分矯正的肝膽管狹窄和結石存留是外科治療失敗的最主要原因。

4.3 肝膽管結石的治療主要靠外科手術

針對肝膽管結石時復雜而廣泛的肝內外膽道及肝臟病變有多種手術方法，應根據肝內膽管結石數量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變及病人的狀況，選擇合理的手術方法。

原發性肝膽管結石的手術時機:原發性肝膽管結石并發急性感染時，經過短期的非手術治療，若癥狀未能緩解，原則上宜早期手術。但由于原發性肝膽管結石病情復雜、結石分布范圍廣泛，常合并肝內膽管狹窄，因此在急癥手術條件下，難于做到徹底手術，再手術率高。所以應根據具體情況決定。手術常不是單獨施行的，而常是多種手術方法的結合，最常用的聯合手術方式是不同范圍的肝部分切除與肝內外膽管—空腸吻合術。

4.4 膽管結石病人平時吃的食物不要太油膩，不易暴飲暴食，壓力過大，酒也不應多喝。藥物方面有金錢草加上清肝利膽的茵陳蒿、雞骨草等，隨癥加減。在醫生指導下用藥。應禁食高脂肪食物，在發病期間應忌食高膽固醇的食物，同時應戒抽煙飲酒，少食吃肉食，避免吃過咸及肥膩食物。

綜上所述,在肝內膽管結石的治療方面雖已取得了長足的進步,但由于肝內膽管結石本身的復雜性,目前尚無一種手術方式可使所有患者獲得滿意效果,因此,應根據患者的實際情況采用個體化治療方案,手術后的后續治療如膽道鏡術也應成為外科治療整體的一部分,才能收到應有效果。

[1]陳志堅.復雜性肝膽管結石及狹窄38例外科手術分析[J].河南外科學雜志,2009(3).

[2]何松,李洪春,何啟紅,等.120例肝膽管結石再手術原因與治療[J].中外醫療,2008(20).

R657.43

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1674-0742(2010)07(c)-0108-01

2010-05-14