解剖鋼板治療老年股骨近端骨折失效原因分析

楊宗德

(重慶市綦江縣中醫院骨傷科 重慶 401420)

股骨近端骨折在老年人中最常見。由于老年人骨質疏松,常發生粉碎骨折,手術復位困難,且老年人身體條件差,合并癥多,術中術后并發癥多,手術風險大,故要求內固定穩定可靠,手術簡單,創傷小。因股骨近端解剖鋼板在治療股骨近端骨折具有適應癥廣、手術簡便、損傷、出血少,越來越多受到部分醫生的青睞。但術后易發生內固定失效,導致髖內翻、退釘等并發癥。現將在門診中發現的5例病例及1例住院病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例病例,男4例,女2例,最小年齡68歲,最大84歲。病程最長為35d,最短14d,均為涉及到轉子下粉碎骨折,所有病例均有不同程度骨質疏松。術后首次X線片均為復位良好。其中4例為髖內翻就診,1例為近端螺釘退釘就診,住院病人為術后2周復片發現髖內翻、近端螺釘退釘。

1.2 處理

所有患者均給予臥床,持續骨牽引4～6周,退釘患者在骨折線模糊后取除退釘。

1.3 結果

所有患者髖內翻無進一步發展,大部分患者還有所恢復。

2 討論

股骨近端骨折包括股骨頸骨折、轉子間骨折、轉子下骨折,它們往往不能簡單的劃分開來,常為復雜性骨折。由于老年人骨質疏松,多發生粉碎骨折。股骨近端骨折內固定方法常見的有動力髖、動力髁、r釘、PFN釘、Ender釘及角鋼板,但以上方法對股骨近端粉碎骨折術中復位、固定困難。股骨近端解剖鋼板因能同大轉子外側緊密貼合,近端多孔設計,能提供多點固定,有利于股骨近端的重建及解剖復位,術中能起到較好固定作用,因此對于老年股骨近端復雜粉碎骨折,解剖鋼板不失于一種較好的選擇。但術后易固定失效,分析本組病例,其原因有以下幾點。

(1)解剖鋼板治療老年股骨近端骨折在穩定性有局限性。但因股骨近端有130°頸干角及15°的前頃角,股骨的受力點在股骨頭,故在骨折處形成剪切力,鋼板螺釘內固定系統,螺釘在鋼板釘孔內有一定的活動范圍,不能起到穩定支撐作用,不能像動力髖、動力髁、r釘、PFN釘一樣,將剪切力通過支撐螺釘轉化為壓力。長管骨鋼板固定時,鋼板置于張力側,與骨形成一個整體,起張力帶作用,通過骨折斷端互相支撐達到穩定,這組病人均為粉碎骨折,無論是外側或內側皮質不完整,其固定后的穩定性將大打折扣,再加上骨折近端的應力特點,發生髖內翻常是必然。

(2)近端螺釘過短。本組病例中兩例退釘病例均近端螺釘過短,只達股骨頸中段。鋼板在形成張力帶時,近端螺釘在將應力傳達到鋼板產生向外測的張力,由于老年人骨質疏松,螺釘在骨質中把持力有限,易退釘,如螺釘過短,退釘率更高,導致張力帶失效。

(3)術后過早負重。本組門診5例病例均在3～4周扶拐下床,有側臥,1例住院病例術后進ICU,護理時頻繁翻身,而中間未加軟枕。老年人骨質疏松,骨折愈合慢,再加上內皮質不完整,過早負重,內側不能支撐,導致鋼板應力增大,固定失效。

3 結語

筆者認為股骨近端解剖鋼板治療老年股骨近端骨折能提供較好的早期復位,但持久性差。術中應恢復骨折斷端內外側皮質的完整性,近端拉力螺釘上兩顆螺釘應靠股骨頸上緣,長度應至股骨頭下0.5～1cm止,下一顆螺釘應靠近股骨矩,長度最好能穿過內側皮質。術后應持續行患肢外展位皮牽引3～4周,8周內不能側臥、下床,以消除應力。另外在鋼板的設計上可考慮改變鋼板近端螺釘于鋼板釘孔的結合部位,如將釘孔改為鎖定孔,使近端成為一個整體,以增強螺釘的支撐作用。

[1]肖耀廣.股骨近端解剖鋼板內固定術后髖內翻原因分析[J].中國矯形外科雜志,2006,8:633.

[2]閻生亮,焦文勇,施全輝,等.解剖鋼板治療高齡股骨轉子間骨折[J].寧夏醫學雜志,2005,4:247～248.