經(jīng)尿道前列腺病發(fā)癥的防治體

劉峰

(吉林省樺甸市人民醫(yī)院 吉林樺甸 132400)

現(xiàn)就我院2006年6月至2009年12月經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)出現(xiàn)11例手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組138例,年齡60～91歲,平均75歲,均有典型前列腺增生的臨床表現(xiàn),其中尿潴留39例,102例伴有心、肺、腦部疾病或高血壓、糖尿病。16例伴肉眼血尿,術(shù)前常規(guī)彩超檢查,最大尿流率(Qmax)平均8.8mL/s,平均尿流率(Qave)5.2mL/s,IPSS平均25分,QOL平均4.5分,直腸指診前列腺I°36例,Ⅱ°53例,Ⅲ°49例。

2 方法

采用沈大內(nèi)窺鏡電切系統(tǒng),沖洗液為5%葡萄糖注射液或4%甘露醇,電切功率140～180W,電凝功率80W,有膀胱結(jié)石的<2cm者用大力碎石鉗鉗碎后經(jīng)尿道取出,>2cm者先小切口取出而后留置膀胱造瘺管,手術(shù)時(shí)首先了解雙側(cè)輸尿管管口位置,N-V徑距離,膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤等新生物,如有先行腫瘤電切術(shù)。具體操作時(shí)中葉增生明顯者先切除中葉,有利于后面手術(shù)操作。兩側(cè)葉增生明顯者,在增生最明顯處先從膀胱頸口至精阜近端切一槽溝,深達(dá)包膜,然后以此溝為標(biāo)志,向兩側(cè)延伸切割。切割時(shí)首先大塊長(zhǎng)條切除腺體,注意止血,防止視野不清。而后精細(xì)修切,防止切穿包膜。在鏡下見到前列腺包膜環(huán)形纖維為準(zhǔn)。術(shù)中隨時(shí)退鏡觀察外括約肌形態(tài),防止損傷,仔細(xì)修切前列腺尖部后,將鏡鞘退至精阜遠(yuǎn)端,觀察膀胱頸和腺窩是否平整,否則予以修平,保持流出道平整。徹底抽出組織碎片后關(guān)閉進(jìn)水通道,以觀察創(chuàng)面出血情況,徹底止血。留置三腔尿管,水囊注水40～60mL,牽拉壓迫膀胱頸部,接鹽水沖洗。手術(shù)時(shí)間30～150min,平均70min,切除組織21～80g,平均46g,手術(shù)超過(guò)30min靜注速尿10mg,超過(guò)60min再靜注速尿20mg及地塞米松10mg。術(shù)后常規(guī)給予吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,以及電解質(zhì)、血糖、血氧飽和度等變化,保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。應(yīng)用抗生素,必要時(shí)應(yīng)用止血藥。

3 結(jié)果

127例患者術(shù)后沖洗膀胱3～5d,尿管平均留置1周,拔出尿管后排尿通暢,IPSS平均5分,隨診2～10個(gè)月,平均最大尿流率(Qmax)16mL/s。另有出現(xiàn)并發(fā)癥11例,其中腹腔腹膜外積液2例,水中毒1例,近期大出血3例,長(zhǎng)期尿失禁1例,尿道外口狹窄導(dǎo)致排尿困難3例,下肢靜脈血栓1例。

4 討論

(1)水中毒:本例患者82歲高齡,合并心肺疾患,手術(shù)時(shí)間130min,沖洗液壓力高,手術(shù)結(jié)束后病人出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、腹帳、煩躁,血壓下降(80/50mmHg),急檢血清離子血鈉122mmol/L,診斷水中毒,立即給予速尿40mg靜注,地塞米松10mg靜注,靜點(diǎn)升壓藥(多巴胺)維持血壓,并靜點(diǎn)5%高滲鹽100mL,白蛋白50mL,并給予抑酸劑,保護(hù)胃粘液,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,并讓病人半臥位,1h后重復(fù)使用利尿劑,病情逐漸緩解,于次日恢復(fù)正常。分析原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),沖洗液壓力高所致,預(yù)防措施時(shí)間控制1h以內(nèi),低壓沖洗,術(shù)中避免切穿前列腺被膜及靜脈竇。

(2)腹腔腹膜外積液:本組2例,均在術(shù)后發(fā)現(xiàn),病人自述腹脹,伴有輕度呼吸困難。查體見腹部膨隆多明顯,兩側(cè)腹壁多腫脹。腹穿可抽出積液,均給予腹腔穿刺留置引流管引流腹腔積液(可按內(nèi)科放腹水方法處置)。應(yīng)用利尿劑,半臥位,均順利恢復(fù)。

(3)術(shù)后近期大出血:本組3例,均發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi),表現(xiàn)為沖洗液顏色加深、流出不暢、下腹部膨隆,超聲可明確診斷。均應(yīng)用金屬導(dǎo)尿管置入膀胱,用大號(hào)注射器將血塊吸出。重新留置尿管膀胱持續(xù)沖洗,并給予止血藥?kù)o點(diǎn)。分析原因?yàn)樾g(shù)中止血不徹底,以及膀胱內(nèi)切除的前列腺組織碎塊吸出不徹底有關(guān)。后者可導(dǎo)致術(shù)后沖洗過(guò)程中前列腺組織碎塊堵塞尿管,排出不暢,膀胱過(guò)度充盈膨脹,導(dǎo)致前列腺切除創(chuàng)面繼發(fā)性出血。預(yù)防措施關(guān)鍵是術(shù)中止血徹底,保持視野清晰,徹底吸進(jìn)前列腺組織碎塊。

(4)長(zhǎng)期尿失禁:該例患者術(shù)中經(jīng)過(guò)尚順利,前列腺較大,超過(guò)精阜較多。術(shù)中為追求愈合效果而切除前列腺組織明顯超過(guò)精阜,導(dǎo)致尿道外括約肌損傷,以致出現(xiàn)此并發(fā)癥。應(yīng)牢記此教訓(xùn),預(yù)防關(guān)鍵保持術(shù)野清晰,以精阜為標(biāo)志,切勿超過(guò)精阜。

(5)尿道外口狹窄:本組3例均發(fā)生再術(shù)后1～2個(gè)月左右,逐漸出現(xiàn)排尿困難,查體發(fā)現(xiàn)尿道外口明顯狹窄,粘連所致。僅可通過(guò)F11尿道探子。3例均采用定期尿道擴(kuò)張方法,順利治愈。分析原因?yàn)椴∪四虻劳饪诩?xì)小而電切鏡鞘較粗,強(qiáng)行插入引起尿道外口撕裂傷。另鏡鞘反復(fù)拉動(dòng)致尿道外口粘膜損傷,術(shù)后出現(xiàn)瘢痕收縮而至狹窄。預(yù)防措施:選擇口徑合適的電切鏡,進(jìn)鏡時(shí)應(yīng)輕柔操作并將鏡鞘涂足量潤(rùn)滑劑。如尿道外口明顯細(xì)小應(yīng)給予切開。

(6)下肢深靜脈血栓:本組1例發(fā)生在術(shù)后第4天,表現(xiàn)患側(cè)下肢青紫腫脹,疼痛。行超聲檢查可確診。高齡、心血管疾病是下肢深靜脈血栓形成高危因素,加上術(shù)后臥床,下肢活動(dòng)少,血流緩慢,血液淤滯,有時(shí)應(yīng)用止血藥,更易誘發(fā)血栓形成。預(yù)防措施:術(shù)后指導(dǎo)家屬間斷按摩下肢,促進(jìn)下肢血液循環(huán),鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸肢體,膀胱沖洗結(jié)束后盡快下床活動(dòng)。

5 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生有效治療方法,需要完善術(shù)前準(zhǔn)備,具備嫻熟的手術(shù)技巧,術(shù)中做到膽大心細(xì),忙而不亂,術(shù)后細(xì)心護(hù)理,才能有效預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生。