微創經皮腎輸尿管鏡彈道碎石取石術的臨床效果分析

李柏均

(廣西桂東人民醫院 廣西梧州 543001)

隨著腔內泌尿外科學的發展，微創經皮腎穿刺輸尿管鏡彈道碎石取石術(MPCNL)逐漸應用于臨床,使得絕大部分輸尿管上段結石不需要開放手術治療。為探討MPCNL治療結石的療效，我科2000年1月至2009年12月采用MPCNL治療腎及輸尿管上段結石238例，取得較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2000年1月至2009年12月采用MPCNL治療腎及輸尿管上段結石238例，男125例，女113例，年齡22～67歲，平均43.6歲。其中腎結石189例，輸尿管上段結石41例，腎及同側輸尿管結石8例。結石大小1.0cm×0.7cm～2.5cm×5.4cm，均有不同程度的腎積水。曾接受體外沖擊波碎石術(ESWL)治療失敗65例，曾有腎切開取石手術史結石殘留或復發者17例。術前均行B超、CT或MRI、腹部平片(KUB)與靜脈尿路造影(IVP)檢查。

1.2 手術方法

采用德國狼牌WOLF8/9.8輸尿管硬鏡、廣醫APL氣壓彈道碎石機，術中C臂X線機定位。在連續硬膜外阻滯麻醉下，取截石位，患側輸尿管逆行插管，留置導尿管。41例輸尿管上段結石、8例腎及同側輸尿管結石，先行輸尿管鏡逆行碎石，并把結石推入腎盂后，置入氣囊導尿管，改俯臥位，腎區腹部下墊一小枕(10～15cm)或調整手術床，使腰部成低拱形，取11肋間、腋后線和肩胛下角線之間的范圍，C臂X線機監視下，視結石部位，選擇穿刺點，以18號腎穿刺針向患側腎盂腎盞穿刺，見有尿液回流后，引入直徑為0.89mm斑馬導絲，以筋膜擴張器沿導絲擴張腎造瘺口，從6F依次擴張至16F，置入Peel-away塑料薄鞘，建立經皮腎通道。然后以輸尿管鏡直視下插入腎內觀察結石，用彈道碎石機擊碎結石，用輸尿管鉗取出小碎石塊，同時用脈沖灌注泵沖出小碎石渣。如結石不能一次取出或由于出血、視野不清，可從腎盞順行插入F5雙J管至膀胱，從套管置入F14腎造瘺管，5～7d后再作第2次取石。術后2～3d復查KUB，如結石取凈，則4～6d后拔除腎造瘺管。雙J管術后4周后拔除。

1.3 統計方法

采用SPSS 13.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2進行率的檢驗。

2 結果

238例患者中，217例成功施行MPCNL一期取石，一期結石清除率91.18%，21例因出血視野不清，留置腎造瘺管5～7d后經此通道二期取石成功14例(5.88%)。二期結石清除率66.67%(14/21)。平均手術時間90min。腎造瘺管留置時間平均6.5d，住院6～13d，平均住院時間8d。出血量15～180mL，平均62mL，未出現周圍臟器損傷、腎臟持續出血、腎周積血、輸尿管穿孔、尿漏、積膿等嚴重并發癥。術后KUB復查231例結石取凈，總結石清除率97.06%。7例(2.94%)殘留結石者輔以ESWL治愈。

3 討論

尿石癥是泌尿外科的常見病，人群患病率約為1%～5%，每年發病率為0.04%～0.30%［1］。傳統的經皮腎鏡取石，由于腎實質穿刺孔較大，并發癥高，同時較粗的腎鏡很難通過狹小的腎盞頸部，結石不易取凈［2］。MPCNL實質穿刺孔僅14～16F，輸尿管鏡由于細小，可以到達腎盂及大部分腎盞，還能進入輸尿管內，可同時或單獨處理輸尿管上段結石。氣壓彈道碎石術是以壓縮氣體推動子彈體，經探桿傳導至結石而將其擊碎，不產熱，對黏膜損傷短暫而輕微，可迅速自行修復，操作安全有效。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術，因其具有直觀可靠、碎石效率高、安全、費用適中等優點［3］，逐漸得到廣泛應用。本組資料中一期結石清除率91.18%，總結石清除率97.06%，出血少，平均62mL,對腎單位損傷少，不引起腎皮質瘢痕，無輸尿管穿孔等嚴重并發癥,平均住院時間8d。對于術后殘余結石仍可結合ESWL治療。本資料有7例殘留結石者輔以ESWL治愈。

總之，MPCNL是治療腎結石的有效方法，具有創傷小、出血少、并發癥少、住院時間短、恢復快等優點。雖然技術要求較高，經術前充分準備，熟練掌握，結石一次清除率高、臨床效果良好。

［1］陳孝平.外科學［M］.北京:人民衛生出版社,2005:856～867.

［2］郭應祿.泌尿外科內鏡診斷治療學[M].北京:北京大學醫學出版社,2004:121～122.

［3］彭云華,吳佐臣,陳志堅,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19:398～399.