牙源性下行性壞死性縱隔炎臨床分析

王建立

(河南科技大學第一附屬醫院胸外科 河南洛陽 471003)

牙源性下行性壞死性縱隔炎臨床上發生率比較低,其病情危重,進展迅速,病死率高,為了能夠提高對本病的診治,我們對我院近年來發生的8例牙源性下行性壞死性縱隔炎進行總結匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例來自我院2000年1月至2009年10月收治的牙源性下行性壞死性縱隔炎8例。其中男性5例,女性3例;年齡45～76歲,平均年齡64.6歲。冠周炎3例,根尖膿腫2例,齒槽膿腫,義齒修復后引起感染1例。

1.2 臨床表現及菌培養

早期表現為張口受限、面頸部腫脹、牙齒或牙齦腫痛、吞咽困難等,6～15d出現頸部腫脹,有捻發音及凹陷性水腫,端坐呼吸,高熱,胸痛等縱隔感染癥狀,白細胞和中性粒細胞升高。頸胸部CT提示縱隔增寬,積液形成。對引流物進行細菌培養。致病菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌、腸桿菌,同時分離出2種以上細菌6例,由厭氧菌、需氧菌或兼性厭氧菌等共同導致化膿性病變的混合感染。

1.3 治療積極抗感染聯合廣譜抗生素應用,靜脈應用營養支持

所有病例均采用手術引流的治療方法。術前行氣管切開5例,其中行頸、上縱隔引流5例(雙腔管引流),聯合胸腔閉式引流3例,聯合右側胸腔穿刺引流1例,開胸手術3例,其中1例行縱隔、心包、胸腔廣泛引流。術后上縱隔雙腔管均采用24h生理鹽水持續沖洗引流。

2 結果

所有患者均采取外科切開引流,6例治愈,治愈率為75.0%;2例死亡,病死率為25%。死因分別為:感染性休克合并呼吸衰竭死亡1例，感染性休克死亡1例。

3 討論

下行性壞死性縱隔炎,又稱急性墜入性壞死性縱隔炎,多由于牙源性感染及口咽部的化膿性炎癥經頸部間隙下行引起縱隔的化膿性炎癥。臨床上發生率比較低,其中以牙源性發病占多數。絕大多數病例細菌培養結果為需氧菌和厭氧菌的混合感染,其病情危重,進展迅速,病死率高,文獻報道病死率為25%～40%[1]。

牙源性下行性壞死性縱隔炎臨床特點[2]:(1)本病常發生于牙源性感染,如根尖周炎、齒槽膿腫、冠周炎等。(2)下行性:牙源性感染及口咽部的化膿性炎癥致病菌毒力大、致病作用強、病程發展迅速,加上重力、呼吸及胸腔內負壓等因素感染向下沿頸部間隙下行擴散。(3)腐敗壞死特征:由于下行壞死性縱隔炎由厭氧菌、需氧菌或兼性厭氧菌等共同導致化膿性病變的混合感染常聞及強烈的特殊臭味,膿液少,呈現腐敗壞死特征。(4)胸痛:是下行性縱隔感染的早期主要的臨床癥狀。感染擴散至上縱隔時可引起胸骨后疼痛,并可以向頸部放射;感染向下擴散至下縱隔時,疼痛位于肩胛骨之間,可放射至胸部周圍,有時可牽涉上腹部。

牙源性下行性壞死性縱隔炎由厭氧菌、需氧菌或兼性厭氧菌等共同導致化膿性病變的混合感染,應用合理有效針對性的抗生素非常重要。在整個治療過程中首選廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物,邊治療邊根據細菌培養及藥物敏感試驗調整抗生素的應用[3]。加強營養支持療法是治療中非常重要的環節,由于咽部膿腫的存在影響進食,極易出現水、電解質的紊亂和營養障礙,應積極給予鼻飼、胃腸外靜脈輸注高營養加強支持治療。

Endo等[4]根據CT顯示膿腫在縱隔分布的部位不同進行分型,Ⅰ型:局限型,感染局限于頸部和氣管隆突以上的縱隔;ⅡA型:感染來源于頸部并感染下行形成前下縱隔膿腫;ⅡB型:感染來源于頸部并感染下行形成前下縱隔膿腫及后下縱隔膿腫。我們根據Endo分型原則對上縱隔氣管隆突平面以上的膿腫,使用頸、上縱隔引流,頸部切口常取紅腫、壓痛最明顯部位的下方,上縱隔的引流取胸骨上凹上2cm處做切口,置入雙腔引流管到膿腫積聚的上縱隔內;對于縱隔其他部位,尤其是后縱隔的病人采用開胸手術,于直視下徹底清除壞死組織,安放縱隔引流、胸腔引流,以達到徹底、充分引流的目的[5]。總之,對牙源性下行性壞死性縱隔炎早期引起臨床高度重視,及早發現及早治療,應用合理的抗生素控制感染,選擇合適的引流方法進行充分引流,加強全身綜合治療能夠有效的增加本病的治愈率,降低死亡率。

[1]杜曉燕,陳威華,陳建福.頸性下行性縱隔膿腫15例分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35:141～143.

[2]農振有.咽部膿腫并發頸深部縱隔膿腫及膿胸3例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14:570～571.

[3]杜曉燕,陳威華.下行性壞死性縱隔炎的治療[J].中華胸心血管外科雜志,2001,17(1):43.

[4]王永功,侯明,劉青青,等.牙源性壞死性縱隔炎[J].華西口腔醫學雜志,2001,19(5):336～337.

[5]劉晶春,劉鋼.下行性壞死性縱隔炎合并右上肺感染1例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(12):3006～3007.