嬰幼兒闌尾炎的診治體會

葉文 李

(兗礦集團南屯煤礦職工醫院 山東鄒城 273515)

嬰幼兒闌尾炎在臨床上由于癥狀不典型,患兒也不能清楚地提供病史,往往造成診斷和治療上的失誤,筆者根據我院2003年1月至2008年12月共診治3歲以下嬰幼兒闌尾炎11例,對患兒診治過程中的觀察和體會,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例中男9例,女3例,年齡1～3歲,急性單純性闌尾炎3例,化膿性闌尾炎7例,闌尾膿腫1例。臨床表現為發熱、煩躁不安、惡心、嘔吐。11例均行彩超檢查,1例行彩超及CT檢查提示闌尾膿腫。

1.2 治療結果

11例均行手術治療,術中發現單純性闌尾炎3例,化膿性闌尾炎7例,均行闌尾切除術,闌尾膿腫1例行闌尾切除、膿腫引流術術后應用廣譜抗生素及甲硝唑抗炎治療及密切觀察,本組病例術后均恢復良好。

2 討論

嬰幼兒闌尾炎其病勢比成人發展快,據報道嬰幼兒闌尾炎的誤診率為30%～50%,病情重,穿孔率高,并發癥和死亡率也較高,因此,及時準確的診斷和合理的治療是很重要的。

2.1 病理解剖特點

(1)闌尾呈漏斗狀,基底部開口寬大,位于盲腸尖端,在發育中呈偏心性生長,2歲以后闌尾漸變細。同時闌尾組織的淋巴濾泡發育不全,粘膜隱窩淺,不易發生闌尾阻塞,細菌不易隱藏,闌尾游離,不易扭曲,這是1歲以下發病率低的原因。

(2)幼兒闌尾淋巴組織豐富,闌尾壁薄而細長,腔相對比成人或兒童細,開口狹小,肌層組織少,發炎后淋巴水腫嚴重,可造成闌尾阻塞,分泌物滯留,腔內壓力增高,闌尾壁血運發生障礙,有利于細菌的侵入,故一旦闌尾發炎,易發生缺血、壞死、穿孔。

(3)幼兒大網膜發育不全,短小。腹腔表面積相對較大,不能起到足夠的保護作用,包裹炎癥,穿孔率較高,易發生彌漫性腹膜炎,化膿性闌尾炎在14～24h均可發生穿孔。

(4)闌尾病理特點,嬰幼兒由于全身及局部抵抗力差,體液免疫功能不足,補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差,多屬于化膿性或壞疽性闌尾炎。

2.2 臨床表現

(1)嬰幼兒闌尾炎病情發展較快且較重,主要是高熱,體溫很快升高至38～39°,嘔吐和腹痛。由于嬰幼兒不會表達病情,故常以哭鬧來表達腹痛,常為陣發性哭鬧。急性闌尾炎的嘔吐常伴隨腹痛,且常為反復嘔吐,幾乎所有嬰幼兒闌尾炎都有發熱,還可出現腹脹、腹瀉煩躁、脫水等,甚至出現寒戰、高熱、驚厥、抽搐,這是由于嬰幼兒體溫中樞不穩定和炎癥反應劇烈的緣故。

(2)由于嬰幼兒發育不全,皮下脂肪豐滿,右下腹體征不明顯,不典型,但有局部壓痛和腹肌緊張,尤其是危重病人因反應差腹肌緊張則更不明顯。有彌漫性腹膜炎者,可出現兩下腹部壓痛,應仔細檢查。

2.3 診斷要點

(1)患兒不能清楚地提供病史,若有哭鬧、嘔吐、發熱、體位卷臥屈腿,喜歡臥于右側。發病初常有嘔吐,早期多有中等程度發熱,病情進展或闌尾穿孔時可出現高熱。

(2)幼兒查體不合作,檢查要求按順序,由淺入深觸診腹部,淺層檢查時注意痛覺過敏及腸型,中層檢查注意壓痛,右下腹固定痛,嬰幼兒盲腸位置高和活動性大,壓痛點偏內上方。常伴有肌緊張,反跳痛。深層檢查注意腫塊及深部壓痛,病程超過3d,右下腹觸及腫塊,可能為闌尾膿腫。對此需要耐心,必須反復檢查,仔細比較。

(3)經肛門直腸指檢,檢查時注意直腸右前方與右下腹之間有無觸痛,飽滿感或腫物,同時注意排氣、排便或血便情況,以鑒別腸梗阻、腸套疊。如闌尾穿孔盆腔積膿時指診可感到直腸周圍水腫肥厚,壓痛明顯。

(4)實驗室檢查:大多數嬰幼兒闌尾炎白細胞計數和中性粒細胞比例增高。

(5)腹腔穿刺,少數診斷困難者,可考慮腹腔穿刺,穿刺部位通常選擇右下腹麥氏點,穿刺液須常規鏡檢細菌涂片及生化檢查鏡檢,有膿細胞者多為早期化膿性闌尾炎;穿刺液稀薄多為局限性腹膜炎;穿刺液多且粘稠或血性,有臭味味涂片見大量細菌者多為壞疽性闌尾炎、彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。

(6)超檢查對闌尾炎的敏感性較高,可以根據闌尾炎的回聲強度、厚度及盆腔內有滲出,進行觀察,符合率達85%以上,有助于診斷,特別對嬰幼兒哭鬧不配合,給臨床診斷帶來一定困難,彩超檢查為簡便易行、無創、直觀對幼兒闌尾炎的診斷及鑒別診斷提供了可靠的依據。

2.4 治療原則

嬰幼兒闌尾炎應注意及早就醫做認真細致的檢查,術前應做好充分的準備,檢查全面,術中操作仔細,術后密切觀察病情,應用有效的抗生素,同時注意矯正水、電解質紊亂及酸堿平衡。

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