外傷性脾破裂54例診治體會(huì)

汪武貴

(重慶三峽醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 重慶 404000)

外傷性脾破裂54例診治體會(huì)

汪武貴

(重慶三峽醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 重慶 404000)

目的 探討外傷性脾破裂的診斷和治療方法。方法 回顧分析我院1996～2009期間54例外傷性脾破裂的臨床資料。結(jié)果54例外傷性脾破裂病例以腹痛為主要癥狀,治療以手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療3例,手術(shù)治療51例(脾修補(bǔ)術(shù)5例,脾全切加自體脾移植術(shù)24例,單純脾切除術(shù)22例)。治愈49例,死亡5例。結(jié)論 外傷性脾破裂診斷較易,腹腔穿刺、B超及上腹部CT等能提高脾破裂診斷率。外科手術(shù)治療是主要的治療方法,治療外傷性脾破裂實(shí)行脾全切加自體脾組織移植術(shù)是基層醫(yī)院的主要術(shù)式。

脾臟 脾修補(bǔ) 脾切除 移植術(shù)

腹部外傷是基層醫(yī)院的常見病及多發(fā)病,而脾臟在腹部外傷中受傷率最高,約占整個(gè)腹部外傷的45%［1］。因此外傷性脾破裂的診斷和治療在基層醫(yī)院急診工作中顯得尤為重要。筆者對(duì)近10年發(fā)生的54例外傷性脾破裂診治進(jìn)行回顧分析,探討基層醫(yī)院。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組54例,男44例,女10例。年齡5～79歲。平均年齡26歲。開放性損傷4例,閉合性損傷48例。交通事故30例,跌打損傷8例,砸傷及墜落傷14例,銳器傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有合并傷者21例,共44處損傷,10例合并后腹膜血腫,12例合并胃腸損傷,7例合并四肢骨折,6例合并顱腦損傷,5例合并腎挫傷,3例合并骨盆骨折,1例合并胸腹聯(lián)合傷。根據(jù)我國(guó)2000年在天津舉行第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)研討會(huì)制訂脾損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］:Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷。手術(shù)所見脾破裂傷長(zhǎng)度≤5.0cm,深度≤1.0cm(8例);Ⅱ級(jí):脾裂傷長(zhǎng)度＞5.0cm,深度＞1.0cm;但脾門未累及或脾段血管受累(29例)。Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷;或脾葉血管受損(14例);Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂或脾蒂、脾動(dòng)脈、脾靜脈主干受損。

2 結(jié)果

2.1 診斷

外傷性脾破裂依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及腹穿、B超、CT等容易診斷,本組54例,術(shù)前診斷脾破裂40例,疑診并經(jīng)及時(shí)手術(shù)探察證實(shí)11例,3例誤漏診1～3d,延誤診斷率5.5%。

2.2 治療結(jié)果

非手術(shù)治療3例,手術(shù)治療51例,包括修補(bǔ)縫合5例,脾切除46例,脾全切加自體脾組織片大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)24例,單純脾切除術(shù)22例。術(shù)后并發(fā)ARDS4例,急性腎功能衰竭1例,均在術(shù)后3d內(nèi)死亡,死亡5例,死亡率9.2%。

3 討論

脾為實(shí)質(zhì)性器官,位置比較固定,血流豐富,組織結(jié)構(gòu)脆弱,受到暴力打擊易導(dǎo)致破裂,使脾損傷具有創(chuàng)傷重、病情變化迅速、失血多、易危及生命的特點(diǎn)［3］,所以及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療,對(duì)于患者的救治成功有重要意義。

3.1 外傷性脾破裂出血迅猛,傷勢(shì)兇險(xiǎn),早期正確診斷是救治的前提

大部分病人有左胸腹部外傷史,同時(shí)具有內(nèi)出血的征象,故采取簡(jiǎn)單而常用的方法就可以確診。優(yōu)先推薦動(dòng)態(tài)多點(diǎn)腹腔穿刺,腹穿抽出0.1mL以上液體為陽(yáng)性［4］,本組本組腹穿50例,陽(yáng)性45例,陽(yáng)性率為90%,B超29例,陽(yáng)性率82.8%,在基層醫(yī)院,腹穿及B超是對(duì)外傷性脾破裂最重要、最可靠的方法。對(duì)于腹穿呈假陰性或者只注意了其他合并傷時(shí),往往可造成誤漏診,本組誤漏診3例,其中1例死于不可逆性休克,我們主張對(duì)左下腹或者腰部傷著,嚴(yán)密觀察,如果腹痛、腹脹、腹膜刺激征加重,應(yīng)果斷剖腹探察。

3.2 延遲性脾破裂診斷的關(guān)鍵在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)性和警惕性

延遲性脾破裂是指外傷后經(jīng)48h以上的隱匿安靜期后,突然出現(xiàn)腹痛及腹腔內(nèi)出血征象,是脾包膜下血腫增大到一定程度時(shí),脾包膜自發(fā)性或者在一定外力作用下突然破裂,而引起的自發(fā)性大量出血所致,約占外傷性脾破裂的15%[5],本組為7.4%(4/54)。其誤診率高,死亡率高,約10倍于一般的脾破裂,故應(yīng)提高其警惕性,主要征象有三,即kehr氏征(左肩牽扯痛),banllence氏征(左上腹固定濁音區(qū))和terndenrberg征(里急后重,提睪肌收縮,陰莖勃起)。本組4例中,有1例左肩痛,2例里急后重,但是當(dāng)時(shí)醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足,未引起重視,當(dāng)懷疑本病時(shí),作B超或者CT多可以明確。

3.3 手術(shù)治療脾破裂以“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則下進(jìn)行［6］

過去,人們對(duì)脾生理功能認(rèn)識(shí)不足,對(duì)脾破裂一直采用脾切除術(shù)。近年來(lái),隨著免疫學(xué)研究的發(fā)展,認(rèn)識(shí)到脾在機(jī)體免疫功能中有重要作用,主要在于:脾對(duì)血液中的細(xì)菌,有過濾、吞噬作用;脾內(nèi)有T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫及體液免疫;脾產(chǎn)生吞噬作用的激素,能增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬作用;脾產(chǎn)生備解素,有利于補(bǔ)體的激活［7］。現(xiàn)在各種保脾手術(shù)相繼出現(xiàn),主要有脾修補(bǔ)術(shù),脾部分切除術(shù),脾組織自體移植術(shù)。具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中具體情況來(lái)決定。必須堅(jiān)持“搶救生命第一,保留脾臟第二”的原則。筆者對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂采用脾修補(bǔ)術(shù),對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)則采用脾全切或脾全切加自體脾組織移植術(shù),取得了良好的效果。

[1]華積德.脾外傷的處理[J].肝膽外科雜志,1997,5(6):375～377.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:425～426.

[3]Smith J,Caldwell E,Amours S,et al.Abdomnal traume a disease in evolution[J].ANZ J Surg,2005,75(9):790～794.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:1018～1019.

[5]李文華.脾損傷的分類及治療方案的選擇[J].實(shí)用外科雜志,1992,10:509.

[6]夏穗生.從現(xiàn)狀出發(fā)努力促脾外科向前發(fā)展[J].實(shí)用外科雜志,1999,19(12):707～708.

[7]黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:952～953.

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1674-0742(2010)07(c)-0074-02

2010-05-19