食管癌圍手術(shù)期的護(hù)理

李彩虹 張向云

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)熱情接待入院的患者，主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，介紹主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，使之消除陌生感，責(zé)任護(hù)士要善于了解分析患者的心理反應(yīng)類型。因?yàn)榛颊呷朐汉缶薪箲]不安、心情緊張、害怕手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)是否成功及手術(shù)的效果，有的患者甚至拒絕手術(shù)。針對(duì)這些心理反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)通過美好語言、和藹的態(tài)度，耐心地體貼關(guān)心患者，對(duì)患者的心情表示理解，并熱情細(xì)致地向患者解釋手術(shù)的必要性及術(shù)中、術(shù)后的基本情況，熱情給予安慰和鼓勵(lì)，解除患者的思想顧慮，培養(yǎng)其良好的心態(tài)，使其提高戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張、焦慮、悲觀等負(fù)面心理，使患者不斷調(diào)整自身心理，保持平靜積極的心態(tài)，以最佳狀態(tài)迎接疾病和手術(shù)。

1.2 常規(guī)護(hù)理

術(shù)前晚巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、情緒緊張時(shí)，給予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用以幫助其休息，利于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。查閱分析心電圖檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。常規(guī)行口腔護(hù)理，每日早晚刷牙。練習(xí)床上排尿，術(shù)晨留置導(dǎo)尿管。術(shù)前吞咽困難、進(jìn)食受限，常有脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)輸血、血漿或白蛋白、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)開胸術(shù)后心血管并發(fā)癥為7.7%[1]，因此老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或心功能不全者，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該充分。

1.3 呼吸功能鍛煉

有報(bào)道，食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥為16.2%～18%[2]；呼吸道管理不善引起低氧血癥亦是造成呼吸衰竭的因素之一，因此要加強(qiáng)呼吸道管理。入院后即囑患者嚴(yán)格戒煙，防止呼吸道感染，原有呼吸道感染患者積極治療，教會(huì)患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法。深呼吸方法：囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣。有助于肺部分泌物排出及改善靜脈血流回心，增加呼吸肌和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量[3]。

1.4 消化道準(zhǔn)備

術(shù)前3天開始腸道去污，口服腸道不吸收的抗生素，如甲硝唑、慶大霉素等，并且進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1d進(jìn)流質(zhì)，晚8時(shí)后禁食，并行肥皂水清潔灌腸1次，手術(shù)日晨再次行肥皂水清潔灌腸1次；術(shù)前留置胃腸減壓管，留置深度必須參照胃鏡檢查腫瘤距門齒的長(zhǎng)度，不能蠻插，以防損傷腫瘤引起局部出血及種植轉(zhuǎn)移。

2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理是減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，促進(jìn)患者安全度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。

2.1 一般護(hù)理觀察

創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境，室內(nèi)溫度要保持在18～22℃，濕度50%～60%，因?yàn)檫^冷、過熱，過于干燥、過于潮濕均可造成患者不適感，極易誘發(fā)各種心律失常，尤其是心肌梗塞。術(shù)后患者要采用床頭抬高半臥位，此體位有利于患者休息、心肺功能的改善、也有利于胸腔內(nèi)殘留液體的引流。未完全清醒時(shí)給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物吸入氣管及舌后墜堵塞呼吸道。術(shù)后護(hù)士與麻醉師認(rèn)真交接班，術(shù)后行心電及血壓監(jiān)測(cè)、氧療，主要觀察呼吸頻率、心律、口唇甲床色澤、血氧飽和度，并注意變化情況。由于心肺功能較差的老年患者，手術(shù)后易發(fā)生心率不齊及呼吸窘迫等并發(fā)癥，需要詳細(xì)記錄并交接班。術(shù)后局部給予按摩或熱敷，預(yù)防褥瘡；并積極協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，指導(dǎo)患者做提肛動(dòng)作，鍛煉肛門括約肌，必要時(shí)給予開塞露塞肛或用手取便，預(yù)防便秘保持大便通暢，因?yàn)橛昧ε疟悖墒寡躏柡投燃肮跔顒?dòng)脈灌注血流量減低，偶爾造成致死性的心肌梗塞和（或）心律失常。

2.2 呼吸道護(hù)理

術(shù)后第1天起指導(dǎo)患者吹氣球，以促進(jìn)肺的膨脹。術(shù)后患者氣管分泌物增多，主要原因：①麻醉中氣管插管的刺激和藥物的刺激；②疼痛降低排痰能力。痰液堵塞氣道容易引起肺不張、肺炎等，護(hù)士應(yīng)向患者耐心地講解排痰的重要性，鼓勵(lì)行有效的咳嗽和咳痰，并給予常規(guī)超聲霧化吸入，定時(shí)翻身叩背，定時(shí)坐位排痰，護(hù)士也可按壓患者胸骨切跡上氣管前壁來刺激咳嗽反射，或環(huán)甲膜穿刺注藥刺激咳嗽排痰，排痰困難影響呼吸功能者，應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡吸痰或經(jīng)鼻氣管內(nèi)負(fù)壓吸引，必要時(shí)應(yīng)考慮氣管切開。若患者因切口疼痛劇烈影響有效咳嗽、咳痰者，可由護(hù)士或家屬用正確手法按壓切口來減輕疼痛，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后如果血氧飽和度持續(xù)低于85%，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)獾淖兓３霈F(xiàn)二氧化碳潴留時(shí)（PCO2＞6.7kPa）須及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3 輸液及尿量觀察

術(shù)后記錄尿量。患者術(shù)后如無異常，清醒后即拔掉尿管，以避免尿管長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)致泌尿系感染，給患者造成不必要的痛苦。控制輸液量和輸液速度，該術(shù)式后患者常需禁飲食5～6d，每天的輸液量均較其他病種為多，其中膠體成分所占比例亦較多，故輸液量一般控制在40～45mL/kg，輸液速度控制在40～50滴/min，并觀察記錄每小時(shí)的尿量和24h的尿總量。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予適量速尿，以減輕心臟前負(fù)荷。注意休息，休息好后情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，心臟負(fù)荷減輕。

2.4 胃腸減壓管護(hù)理

妥善管理好胃腸減壓管對(duì)預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生有重要意義。通暢引流，防止誤吸，防止胃管脫落。應(yīng)經(jīng)常檢查胃管是否阻塞、扭曲，及時(shí)傾倒負(fù)壓引流器內(nèi)引流液，并取半臥位，減少胃液返流，及時(shí)清除患者口、鼻、咽喉分泌物，防止誤吸。食管癌術(shù)后由于食管與胃的連接部被切除，術(shù)后排氣時(shí)間較晚以及胃腸減壓管不暢等均會(huì)使消化道內(nèi)壓增加，加之胸腔負(fù)壓的影響極易導(dǎo)致吻合口處膨脹或裂隙增大，內(nèi)容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發(fā)瘺。因此術(shù)后應(yīng)妥善固定好胃管并密切觀察引流液的量及性質(zhì)，必要時(shí)用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，以降低吻合口瘺的發(fā)生率[4]。

2.5 閉式引流管護(hù)理

患者手術(shù)后平臥6h生命體征平穩(wěn)后及時(shí)改半臥位或坐位，以利于胸腔引流，并且妥善固定胸管，保持翻身活動(dòng)適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，定時(shí)擠捏皮管保持引流通暢，變更體位（取側(cè)臥仰臥位），提高引流效果；經(jīng)常檢查吸引裝置負(fù)壓工作狀態(tài)是否正常，注意觀察胸腔引流管水柱波動(dòng)情況及胸引液性狀和量，若術(shù)后血清樣胸引液過多或粉紅色中伴有脂肪滴，應(yīng)警惕乳糜胸可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.6 飲食護(hù)理

術(shù)后胸腔胃形成影響呼吸功能加重心臟負(fù)擔(dān)，故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和病情制定合理的休息和飲食計(jì)劃。禁食期間每天從靜脈補(bǔ)充糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，以補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的需要。術(shù)后第1天嚴(yán)格禁食、禁水，第2天可由營(yíng)養(yǎng)管滴入滅菌生理鹽水500mL或營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后第4天，如無病情變化，可經(jīng)口進(jìn)食清流和牛奶，每次100～150mL，如無反應(yīng)可逐漸加量。術(shù)后1周，給全流飲食，10d后進(jìn)半流飲食，2周后進(jìn)普食，但應(yīng)注意進(jìn)食時(shí)不應(yīng)過快或過量。進(jìn)食時(shí)取坐位，進(jìn)食后不要立即平臥，以免食物反流。告知患者應(yīng)少量多餐，進(jìn)食量應(yīng)循序漸進(jìn)，冷熱適宜，指導(dǎo)進(jìn)食富營(yíng)養(yǎng)易消化之品，如米湯、果湯、菜湯，進(jìn)而魚湯面、稀飯、魚泥等，避免煙酒、蔥蒜、辛辣食品[5]。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理觀察及預(yù)防

3.1 胸內(nèi)出血

食管癌與賁門癌切除術(shù)后胸內(nèi)出血是一嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.3%[6]。患者于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的休克，胸腔引流量顯著增加，術(shù)后前8h平均引流量為165.91mL/h[6]。臨床上我們一般以100mL/h作為“警戒量”，凡超過此限者，在采取藥物止血和補(bǔ)充輸血的同時(shí)，必須嚴(yán)密觀察。若經(jīng)保守治療5～10h，全身情況無改善，胸水無減少趨勢(shì)，應(yīng)立即二次開胸手術(shù)止血。

3.2 墜積性肺炎

由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疲乏無力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，容易導(dǎo)致墜積性肺炎。另外手術(shù)導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位和長(zhǎng)期留置胃管導(dǎo)致呼吸道污染及食管胃反流導(dǎo)致誤吸也直接造成細(xì)菌在肺部的繁殖[1,3]。對(duì)于術(shù)后未完全清醒者，應(yīng)及時(shí)吸出呼吸道分泌物或嘔吐物。清醒后，應(yīng)耐心幫助患者進(jìn)行有效咳嗽。患者取坐位或半坐位，用雙手固定患者的胸腹部及手術(shù)切口，囑患者深吸氣，縮緊胸腹部，用力作爆發(fā)性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺內(nèi)分泌物松脫，白天每2h 1次，晚上每3～4h 1次[7]。

3.3 吻合口瘺

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最危險(xiǎn)、嚴(yán)重的并發(fā)癥。大多數(shù)食管癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，體質(zhì)差，低蛋白血癥，容易發(fā)生吻合口瘺，但是造成吻合口瘺的主要原因：①吻合口張力太大；②局部血液循環(huán)不良，自愈能力差；③吻合技術(shù)不滿意。吻合口瘺的預(yù)防[8,9]。因此我們應(yīng)注意觀察患者病情，尤其是拔除胸腔引流管后，注意有無高熱、胸悶、呼吸困難、胸腔大量積液等[10]，發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。應(yīng)在以下幾個(gè)方面加以注意，避免吻合口瘺的發(fā)生：①術(shù)前糾正脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)輸血、血漿或白蛋白、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；②手術(shù)中應(yīng)避免吻合有張力；③食管、胃的黏膜要正常，無缺損及糜爛，無水腫、血腫，血供良好；④手術(shù)操作動(dòng)作要輕柔、細(xì)致。黏膜、肌層對(duì)合良好。縫合線粗細(xì)適當(dāng)，不要過稀過密，松緊適度。避免操作失誤。

3.4 乳糜胸

乳糜胸是食管癌切除術(shù)后比較常見且嚴(yán)重的又一并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～2.6%[11]。乳糜胸的臨床表現(xiàn)為：術(shù)后胸腔引流量大，每日在1000mL以上。因患者尚未從口進(jìn)食，乳糜液含脂肪很少且與滲液滲血混合，胸水為淡紅黃色，并非典型的牛奶狀乳白色，極易誤認(rèn)為是一般胸水。因而對(duì)此類病例，應(yīng)嚴(yán)密觀察4～5d或1周左右。若胸水日復(fù)一日無減少趨勢(shì)，患者出現(xiàn)胸悶、心慌、低血壓、脈搏細(xì)速、尿少等癥狀，應(yīng)高度懷疑發(fā)生乳糜胸，及時(shí)果斷地手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。

3.5 心臟并發(fā)癥

食管癌切除術(shù)后心臟并發(fā)癥已越來越受到人們的高度重視。手術(shù)后有心電圖異常率高達(dá)到50%以上。發(fā)生心電圖異常的原因是復(fù)雜的，而且相互關(guān)聯(lián)。手術(shù)當(dāng)中對(duì)心臟的刺激、壓迫是導(dǎo)致心肌損傷的主要原因之一。術(shù)中迷走神經(jīng)的必然切斷可造成交感神經(jīng)的張力相對(duì)增加，引發(fā)心律失常。術(shù)后胸腔積液、肺不張、肺水腫、肺梗阻、自發(fā)性氣胸以及呼吸窘迫綜合征等都可造成肺通氣功能和換氣功能降低，誘發(fā)低氧血癥甚至造成呼吸衰竭，造成心電圖發(fā)生心肌缺血的改變。術(shù)后心功不全和低血容量可致組織血流量灌注不足，使心肌缺血。術(shù)后發(fā)熱以及水電平衡失調(diào)也是造成心功不良的重要原因之一。術(shù)后疼痛使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，使心率加快，心臟的異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)，導(dǎo)致心律失常。胸腔胃對(duì)心臟特別是心房有一定的壓迫作用，使心房負(fù)荷加重。護(hù)理人員在臨床上首先觀察到癥狀及心電圖改變，需刻不容緩配合醫(yī)師進(jìn)行處理，否則會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)，所以護(hù)理人員必須熟悉一些心電圖型變化的識(shí)別及抗心律失常藥物的使用，實(shí)施針對(duì)性圍手術(shù)期護(hù)理措施，對(duì)于預(yù)防和降低心臟并發(fā)癥、降低病死率有著極其重要的意義。

4 健康宣教

指導(dǎo)患者嚴(yán)禁進(jìn)食硬質(zhì)藥片或帶骨刺的魚肉類和花生、豆類等，以防吻合口損傷，發(fā)生晚期吻合口瘺。對(duì)于食管胃吻合術(shù)后，應(yīng)告知患者進(jìn)食后可能有胸悶或呼吸困難，這是由于胃已拉入胸腔，壓迫肺臟之故，使患者有心理準(zhǔn)備；食管下段癌切除術(shù)后，應(yīng)告訴患者在飯后2h內(nèi)不要臥床，鼓勵(lì)取坐位或下床適當(dāng)活動(dòng)，以防胃液反流至食管引起惡心、嘔吐癥狀；實(shí)施結(jié)腸代食管手術(shù)患者，因結(jié)腸段逆行蠕動(dòng)，口腔常覺糞味，6個(gè)月后可獲改善[14]。術(shù)后應(yīng)改變不良飲食習(xí)慣，定期門診隨訪。

[1]周汝亢,于在成,葛圣林.胸外科非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥32例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1995,11(4):21.

[2]Shanhian DM,Neptune WB,Eillis FH,et al.Transthoracic Verseextrathoracic esophogectany: mortality morbidity and longterm survival[J].Ann Thorac surg,1996,41:237.

[3]王麗華,崔素雯.危重病護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1990:132-157.

[4]趙蘭華.食道癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的觀察與護(hù)理[J].中華醫(yī)藥雜志,2003,3(1):89.

[5]曹靈.淺談食道癌患者手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)[J].哈爾濱醫(yī)藥雜志,2005,25(1):56-57.

[6]王其彰,平育敏,姚文和,等. 食管癌與賁門癌切除術(shù)后胸腹內(nèi)出血[J]. 腫瘤防治研究,1996,13(4) : 54.

[7]胡西香.162例食管癌術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(7):834-835.

[8]付春晏.預(yù)防食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的探討[J].中華腫瘤臨床,1986,13(3):133.

[9]紀(jì)振東.食管、胃吻合口瘺[J].實(shí)用外科雜志,1989,9(12):663.

[10]宋金梅,曾志遠(yuǎn).食管賁門癌吻合口瘺的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,1998,13(1):30-31.

[11]邵令方,張毓德. 食管外科學(xué)[M]. 石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1987:625.

[12]周福有,馬金山,張為民,等.616例食管癌術(shù)中常規(guī)胸導(dǎo)管結(jié)扎效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)腫瘤臨床,1996,23(2) : 97.

[13]孫曉文.老年人食管癌圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)的護(hù)理[J].河南醫(yī)藥信息,1999,7(9):37-42.

[14]顧沛.外科護(hù)理學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:329.