1例剖宮產術后并發硬膜外血腫護理體會

歐陽云香

1 臨床資料

硬膜外血腫是連續硬膜外麻醉的合并癥，常常是術前進行硬膜外腔穿刺針處或導管外流血，沒有及時壓迫止血和采取措施時就會導致局麻藥中毒或硬脊膜外腔內血腫形成，一旦形成，應嚴加觀察，及時診斷，如發現脊髓壓迫癥狀（如肢體麻痹不恢復）應在8h內進行椎板減壓，如拖延過久，可致永久損害，現將衡陽縣婦幼保健院于2008年12月16日收治1例孕36+4周，RsA、LoA活胎，孕婦收入衡陽縣婦幼保健院，診斷為：子癇前期輕度，入院時T 36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 160/105mmHg，入院后予以鎮靜、解痙、降壓等處理，孕婦訴仍有頭暈，眼花癥狀，血壓控制不理想于2008年12月18日經會診經得家屬和孕婦本人同意后簽字后決定連硬外麻下行剖宮產取胎術，手術順利，取出1男1女，體質量分別為2.6、2.3kg，Apgar評為分別1min9分，5min10分，然后轉新生兒科。麻醉滿意，術中出血約320mL，術畢血壓140/90mmHg，P＞80次/分，R 20次/分，術后平安返病房，術后2h隨防患者時穿刺點有滲血，量約200mL，從硬膜外導管回抽無回血房，立即除硬膜外導行局部壓迫止血，麻醉平面T10～L4，患者無其他不適，術后第6h發現產婦雙下肢活動受限，立即請麻醉專家會診考慮產婦肌力為Ⅲ級，活動差，考慮硬膜外血腫，立即作CT檢查，發現胸11-腰1，椎管內硬膜外有少量積血，為了慎重起見，決定在全麻下行下腰段椎管探查血腫清除術，就這例患者談一談本人護理體會總結如下。

2 術前護理

2.1 心理護理

患者由于擔心手術可能導致癱瘓，術前存在恐懼心理，加上手術費用高，同時承受巨大經濟壓力，護士應給予講解治療目的以及做手術的必要性，消除顧慮，樹立戰勝疾病信心，同時要為患者創造一個舒適治療和生活環境，以利康復。

2.2 體位與活動

臥硬板床，減少活動，提高自我保護意識。

2.3 術前準備

手術在全麻下進行，術后需長時間臥床，因而術前應指導患者練習床上大小便，深深呼吸及避免術后出現便秘，排尿困難，因麻醉插管出現痰液多、咳出困難等，作好術前準備[1]，術區備皮，剔除毛發，用肥皂水輕柔刷洗，清水沖洗，完善術前檢查，糾正凝血功能障礙，備血，保證患者充足睡眠。

3 術后護理

3.1 體位

術后患者的搬運務必保持脊柱水平位，平托至病床上，妥善固定傷口負壓引流管、尿管、靜脈輸液管等。

3.2 生命體征觀察

患者術畢回房后，給予心電監護，氧氣吸入，觀察患者意識，體溫、脈搏、血壓、呼吸、疼痛及皮膚黏膜有關紫紺，蒼白水腫。如有異常，及時通知醫師處理。患者口腔內如有殘留痰液，立即給予吸痰，以免出現呼吸道阻塞。

3.3 神經功能觀察

麻醉清醒后，每小時密切觀察感覺平面，下肢感覺，運動及括約肌功能，6h后每2h觀察1次，24h后每班檢查，術后常規應用脫水劑、激素。營養神經、抗炎、止血，術后大便不能自控，小便失控，術后配合針灸、中藥治療后大便能自解，小便需留置導尿管。

3.4 預防泌尿系感染

術中常規留置導尿管，術畢回病6h后夾管，開放1次間隔2～4h，液體量多者每1～2h開放1次，進行膀胱的反射訓練和自律性收縮機能。鼓勵患者多飲水，保證2000～3000mL/d，留置導尿管期間，用生理鹽水清潔尿道口及周圍2次/d，3d更換一次性尿袋，盡量縮短留置尿管時間是減少泌尿系感染的關鍵，早期指導患者進行膀胱功能鍛煉，練習自主排尿，盡早拔除尿管，此例患者出現尿失禁首先解除心理壓力，醫務人員尊重理解患者，給予安慰和鼓勵，使期樹立恢復健康信心，避免加重感染，用女式尿壺緊貼外陰部接取尿液，每次用溫水清潔會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、床墊，保持皮膚清潔干燥，減少異味。持續膀胱功能訓練，安排排尿時間表，定時使用便器，建立規律排尿習慣，開始時白天每隔1～2h使用便器一次，夜間每隔4h使用便器1次，以后間隔時間逐漸延長，以促進排尿功能恢復，使用便器時，用手按摩膀胱，促進排尿，注意按摩力度合適，15d左右患者能自行排尿[2]。

3.5 預防并發癥

①預防壓瘡，術后平臥6h壓迫止血，6h后給予軸線翻身更換體位1次間隔1～2h，翻身時務必使肩、背、腰、臀在同一直線上，防止脊柱扭曲，翻身角度90度時患者往往難以接受，患者肢體發麻及疼痛難以堅持，據觀察50°左右患者感受舒適。經常檢查按摩受壓部位及骨突處，消瘦者尤為注意。②預防深靜脈血栓，術后指導患者早期活動雙下肢。方法包括主動肌肉關節活動，被動肌肉按摩和關節伸屈以及關節持續被動活動穿彈力襪，使用彈力繃帶及翻身等，以促進靜脈回流，預防深靜脈血栓。③預防腹脹和便秘：術后予以清淡易消化食物，鼓勵患者多食含纖維素食物，以及香蕉、蜂蜜等通便水果，少食甜食、牛奶、豆漿等產氣食物，腹脹者給予腹部按摩促進腸管蠕動，嚴重腹脹時，可注射新斯的明，必要時肛管排氣和胃腸減壓[3]。

3.6 康復指導

①術后24h指導產婦做直腿抬高，指導產婦做膝，髖關節的屈伸活動，股四頭肌等長舒縮活動，踝關背伸活動，預防下肢靜脈血栓形成，1周后可做挺胸，腰背伸活動，2周后開始進行腰背肌鍛煉，以上訓練應循序漸進逐步加強，積極及時功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進神經功能恢復。②出院后繼續臥床2～3周，術后1個月帶腰圍下地活動，避免重體力勞動。③定期復查如感覺下肢運動功能及麻木癥狀加重，及時就診。

4 討 論

連續硬外麻下引起硬膜外血腫只要發現及時，得到早處理，愈后是好的，術后觀察穿刺部位是否有滲血現象，下肢活動度，大小便情況至關重要，麻醉后訪視尤為重要，一旦發生盡早手術，防止患者出現癱瘓。

[1]李小萍.基礎護理學[M].北京:人民衛生版社,2006.

[2]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2008.

[3]徐啟明.麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2008.